【保障責任二:基本醫保目錄外惡性腫瘤及罕見病特殊藥品費用補償】
被保險人需通過線下方式進行理賠申請,所需材料及相關注意事項如下:
1、特藥資格申請所需材料:
①《桂林惠民保項目全自費高額藥品使用資格申請表》(保險人提供模板,申請人據實填寫);
②被保險人有效的身份證件復印件(若被保險人為未成年人或無民事行為能力人時,父母或法定監護人代為申請,需提供父母或法定監護人身份復印件及關系證明;若是受托人,需同時提供受托人身份證件、授權委托書);
③門(急)診病歷/住院病歷/疾病診斷證明(保險人指定的當地醫院出具的住院病歷含病案首頁、入院記錄、岀院小結、影像檢查報告、確診罹患相關疾病的病史材料);
④保險人指定的當地醫院出具的病理診斷報告及免疫組化/基因檢測報告 。
⑤保險人認為與確認保險事故的性質、原因等有關的其它證明和材料 。
2、特藥資格審批:
①如果審核未獲通過,本產品不承擔給付該特藥費用理賠款的責任;
②如果審核通過,保險人會在受理后將審批結果通知特藥資格申請人;
③提示:本次申請通過后,中途如有更換特藥品種需重新申請資格 。
3、特藥費用理賠申請所需材料:
【桂林惠民保罕見病特殊藥品費用補償申請指南】①理賠申請書(保險人提供模板,申請人據實填寫);
②被保險人有效的身份證件復印件;(若被保險人為未成年人或無民事行為能力人時,父母或法定監護人代為申請,需提供父母或法定監護人身份復印件及關系證明;若是受托人,需同時提供受托人身份證件、授權委托書);
③本次就醫的門(急)診病歷/住院病歷/疾病診斷證明(保險人指定的當地醫院出具的住院病歷含病案首頁、入院記錄、岀院小結、影像檢查報告);
④保險人指定的當地醫院或藥店出具的藥品費用結算證明原件、醫療處方復印件、發票、診斷證明等相關資料;
⑤被保險人/受益人銀行卡復印件;
⑥保險人認為與確認保險事故的性質、原因等有關的其它證明和材料 。
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