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2023年1月1日起寶雞參保職工門診共濟保障實施辦法試行( 二 )

生活百科醫(yī)保


第九條 不斷完善全市統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，積極推進門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算 。
第十條 完善門診慢性病、特殊疾病保障政策(以下統(tǒng)稱門診慢特病)，執(zhí)行全省統(tǒng)一的職工醫(yī)保門診慢特病病種，逐步由病種保障向費用保障過渡 。門診特殊藥品及其他門診保障政策繼續(xù)執(zhí)行 。對部分適合在門診開展，比住院更經(jīng)濟方便的慢特病特殊治療，可參照住院待遇進行管理，更好減輕參?；颊哚t(yī)療費用負擔，鼓勵患者在門診就醫(yī) 。支持定點醫(yī)療機構(gòu)在門診開展中醫(yī)藥傳統(tǒng)特色療法 。
第十一條 職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準和價格政策等規(guī)定 。
第五章 管理與監(jiān)督
第十二條 市級醫(yī)保部門負責全市職工醫(yī)保門診共濟保障政策制定、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和監(jiān)督管理工作 。
第十三條 市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責建立統(tǒng)一規(guī)范的職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌經(jīng)辦流程，完善內(nèi)部考核和費用結(jié)算辦法 ?？h級經(jīng)辦機構(gòu)負責普通門診醫(yī)保待遇審核、支付及個人賬戶資金劃撥等經(jīng)辦工作 。
第十四條 財政部門負責醫(yī)保基金的預算、決算，配合做好醫(yī)保基金的監(jiān)督管理工作 。
第十五條 衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管考核，促進定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為 。
第十六條 市場監(jiān)管部門負責加強藥品生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)監(jiān)管，嚴厲打擊倒賣藥品等違法行為 。
第十七條 職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當遵守基本醫(yī)療保險和醫(yī)療衛(wèi)生各項法律法規(guī)及政策規(guī)定，不斷規(guī)范門診醫(yī)療服務(wù)行為，引導參保職工合理就醫(yī) 。
第十八條 通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理等，引導參保職工在基層就醫(yī)首診 。結(jié)合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點醫(yī)療機構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為 。
支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用 。
第十九條 建立個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，嚴格執(zhí)行基金預算管理制度，做好收支信息統(tǒng)計 。建立健全基金稽核制度，對參保繳費、待遇審核、基金使用、費用結(jié)算等環(huán)節(jié)進行稽核，確?；鸢踩\行 。健全基金經(jīng)辦內(nèi)控制度，完善崗位相互制約和待遇支付、基金結(jié)算初審、復審、稽核三級審核機制，建立醫(yī)療保障部門、財政部門、稅務(wù)部門、人行四方定期對賬機制，防范化解內(nèi)部監(jiān)管風險 。
第二十條 建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C制 。嚴格貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(國務(wù)院令第735號)要求，加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管 。購銷存系統(tǒng)與醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)實現(xiàn)實時對接，納入門診保障的定點零售藥店定期向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報告流轉(zhuǎn)處方、購銷臺賬和財務(wù)核算賬目，實現(xiàn)基金監(jiān)管向“管服務(wù)、管技術(shù)、管價格”轉(zhuǎn)變 。衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、審計等部門要加強協(xié)作配合，嚴肅查處定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保職工、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)違法違規(guī)行為 。
第六章 附 則
第二十一條 健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制的其他配套政策文件，由市級醫(yī)保部門會同財政、衛(wèi)生健康等部門另行制定 。相關(guān)待遇標準的調(diào)整，由市級醫(yī)保、財政部門根據(jù)基金運行情況適時調(diào)整 。
【2023年1月1日起寶雞參保職工門診共濟保障實施辦法試行】第二十二條 本實施辦法自2023年1月1日起試行，《寶雞市人民政府辦公室轉(zhuǎn)發(fā)市勞動和社會保障局 市財政局關(guān)于寶雞市困難企業(yè)職工參加基本醫(yī)療保險實施辦法的通知》(寶政辦發(fā)〔2003〕80號)同時廢止 。其他有關(guān)文件規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準 。

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