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中山“博愛康”保障介紹

生活百科萬元

“博愛康”保障介紹
責(zé)任二：住院和門診特定病種目錄內(nèi)自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用|100萬
參保人住院和門診特定病種（基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種范圍）就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保目錄范圍內(nèi)自費(fèi)費(fèi)用，醫(yī)保年度內(nèi)累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為1.5萬元，超出起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，在本市直屬（含直管）醫(yī)療機(jī)構(gòu)、本市“雙通道”定點(diǎn)零售藥店（以市醫(yī)保部門公布的名單為準(zhǔn)）或市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予70%報(bào)銷，在本市其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予75%報(bào)銷，最高支付限額為100萬元 。
目錄內(nèi)自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄中部分藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材（以下簡(jiǎn)稱“三個(gè)目錄”）需個(gè)人先自費(fèi)一定比例的費(fèi)用，超社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用、不在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄限制支付范圍的藥品費(fèi)用 。三個(gè)目錄根據(jù)本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策動(dòng)態(tài)調(diào)整 。
責(zé)任三：住院目錄外合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用|100萬
參保人住院發(fā)生的醫(yī)保目錄范圍外的合規(guī)費(fèi)用（清單見下），醫(yī)保年度內(nèi)累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元，超出起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，在本市直屬（含直管）醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予60%報(bào)銷，在本市其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予65%報(bào)銷，最高支付限額為100萬元 。
目錄外的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用待遇清單如下：1.本市醫(yī)保藥品目錄范圍外的藥品（不包含目錄外中藥飲片）；2.PET-CT檢查每年限一次；3.住院期間使用自費(fèi)材料費(fèi)年度支付限額5萬元 。
責(zé)任四：門診特定病種特定高額藥品費(fèi)用|20萬
【中山“博愛康”保障介紹】已認(rèn)定門診特定病種的參保人，經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)院的專科醫(yī)生開具處方，在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用本市醫(yī)保藥品目錄范圍外的藥品（不包含目錄外中藥飲片）或指定定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買指定高額藥品（詳見下附表1），醫(yī)保年度內(nèi)累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為1萬元，超出起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分給予60%報(bào)銷，最高支付限額為20萬元 。
責(zé)任五：罕見病門診自費(fèi)用藥|20萬、1型糖尿病自費(fèi)耗材保障|5萬
1.參保人患罕見病（本市門診特定病種除外），經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)院的專科醫(yī)生開具處方，在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定零售藥店及市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)（詳見下附表2），使用治療性自費(fèi)藥品（不包含目錄外中藥飲片），醫(yī)保年度內(nèi)累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為1萬元，超出起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分給予60%報(bào)銷，最高支付限額為20萬元 。
2.18周歲及以下的參保人，經(jīng)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)分泌專科副主任及以上醫(yī)師開具診斷證明患有1型糖尿病的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定定點(diǎn)零售藥店（詳見下附表3）購(gòu)買胰島素泵主機(jī)及不納入醫(yī)保目錄的相關(guān)耗材（包括儲(chǔ)藥器、管路、血糖試紙）所產(chǎn)生的費(fèi)用，醫(yī)保年度內(nèi)累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為1萬元，超出起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分給予60%報(bào)銷，最高支付限額為5萬元，其中胰島素泵3年內(nèi)（2022-2024年）限報(bào)一次，醫(yī)用耗材限額3250元/季，1.3萬/年 。

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