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大連市高齡津貼信息登記表
辦理人姓名
身份證號碼
2寸彩色
照片
聯系電話
辦理人銀行卡（折）
號碼
所屬銀行
開戶行
戶籍地址
區鄉鎮（街道）村（居）
路（街）單元號
現居住地址
是否在連居住：（）是（）否
緊急聯系人
姓名
手機號碼
代辦類別：（ ）監護人代辦
（ ）授權委托代辦
姓名
手機號碼
本人承諾并保證
1本人登記信息真實有效 ， 如果資料發生變更 ， 本人將于變更當月向戶籍所在地居（村）委會報告 。
2.如因不可抗力原因導致多發高齡津貼 ， 本人或本人代理人、監護人將配合發放單位如數退回多發金額 。
簽字并按手印：
年月日
戶籍所在地村（居）委會
受理人簽字：
年月日
附件（附后）
身份證正反面、戶口簿戶籍信息登記頁和老年人頁、銀行卡（折）號碼頁、監護人（代理人）身份證正反面、代理委托書、其他有關情況說明 。
填表說明：1.此表用于線下辦理85周歲以上老年人高齡津貼基礎信息采集 。
2.“緊急聯系人”應填寫贍養人、法定監護人等近親屬信息 。
3.授權委托代辦的 ， 應提供授權委托書 ， 明確代理人的姓名、代理事項、權限和期限 ， 并由被代理人簽名或者蓋章 。
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