2.門診待遇調(diào)整 。各統(tǒng)籌區(qū)2022年3月起逐步規(guī)范和調(diào)整起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額及門診特殊病種種類，待遇水平低于全省統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)于2023年底前調(diào)整到位；普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額、門診特殊病種起付待遇高于全省統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)的，可維持現(xiàn)有待遇不變 。條件成熟后門診共濟保障將探索由病種保障向費用保障過渡 。
醫(yī)保年度和自然年度不一致且個人賬戶實行預(yù)劃撥的統(tǒng)籌區(qū)，可自行制定過渡方案，應(yīng)確保2023年底實現(xiàn)改革目標(biāo) 。
（五）規(guī)范個人賬戶使用范圍 。個人賬戶可以通過家庭共濟的方式，支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用，也可以用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費 。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出 。
三、配套措施
（一）優(yōu)化管理服務(wù) 。建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用 。落實“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保支付政策，將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍 。符合異地就醫(yī)備案條件的參保人員按規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌和門診特殊病種待遇，加快醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)，推進門診費用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算 。
（二）加強監(jiān)督管理 。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè) 。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核 。強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，嚴(yán)肅查處“掛床”住院、誘導(dǎo)住院等違法違規(guī)行為，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為 。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù) 。通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理等，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診，規(guī)范診療及轉(zhuǎn)診等行為 。
（三）完善付費機制 。建立并完善與門診共濟保障相適應(yīng)的復(fù)合式醫(yī)保支付方式，對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費 。科學(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格適宜的藥品 。
四、工作要求
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo) 。完善職工醫(yī)保門診共濟保障機制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及廣大參保人員切身利益，各級政府要高度重視，切實加強領(lǐng)導(dǎo)，建立協(xié)調(diào)機制，抓好工作落實 。
（二）積極穩(wěn)妥推進 。各統(tǒng)籌區(qū)政府要按照本實施意見，科學(xué)決策，統(tǒng)籌安排，結(jié)合本地實際進一步明確和細(xì)化政策規(guī)定，于2022年2月底前出臺當(dāng)?shù)貙嵤┺k法，按要求組織實施 。要妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡 。
（三）注重宣傳引導(dǎo) 。各統(tǒng)籌區(qū)要廣泛開展宣傳，準(zhǔn)確解讀政策，充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)、促進制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟的重要意義 。建立輿情監(jiān)測和處置機制，積極主動回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍 。
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