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呼和浩特城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診費用如何報銷？

生活百科醫(yī)療機(jī)構(gòu)

呼和浩特城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診費用如何報銷?
參保居民門診保障支付標(biāo)準(zhǔn)
(一)門診統(tǒng)籌：
主要用于常見病、多發(fā)病、普通慢性病門診醫(yī)療費用的支付 。
1.門診統(tǒng)籌的支付標(biāo)準(zhǔn)是什么呢?
一個年度內(nèi)，參保人員在不同級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險“三個目錄”的門、急診(含中蒙醫(yī)特色門診)費用，基金最高支付限額為2400元，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例按定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級分別設(shè)定、分別累計，具體支付標(biāo)準(zhǔn)如下：
(1)普通門(急)診支付標(biāo)準(zhǔn)
在一級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費用，累計超過200元以上的部分按65%支付，支付限額為600元;在二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費用，累計超過500元以上的部分按60%支付，支付限額為2400元;在三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費用，累計超過1000元以上的部分按50%支付，支付限額為2400元 。
(2)中(蒙)醫(yī)特色門診支付標(biāo)準(zhǔn)
中(蒙)醫(yī)治療項目按療程進(jìn)行結(jié)算，每個療程的治療周期為7-20天，一個療程內(nèi)發(fā)生的費用在治療結(jié)束后一次性予以結(jié)算，一個年度內(nèi)治療療程不超過4次，每個療程具體支付標(biāo)準(zhǔn)如下：
在一級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費用，累計超過80元以上的部分按75%支付，支付限額為150元;在二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費用，累計超過160元以上的部分按70%支付，支付限額為600元;在三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費用，累計超過240元以上的部分按60%支付，支付限額為600元 。
(3)參保大學(xué)生校內(nèi)門診支付標(biāo)準(zhǔn)
參保大學(xué)生在本校定點醫(yī)院(醫(yī)務(wù)室)發(fā)生的費用，不設(shè)起付線，直接按50%支付，支付限額為150元 。
2.參保居民享受門診統(tǒng)籌待遇時怎樣結(jié)算?
參保人員在我市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(急)診就醫(yī)發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險“三個目錄”的費用通過讀取醫(yī)保電子憑證或《社會保障卡》在醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，屬于門診統(tǒng)籌基金支付的部分由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬處理，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議規(guī)定進(jìn)行結(jié)算;屬于參保人員自付的部分由參保人員與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算 。
3.哪些情況門診統(tǒng)籌基金不予支付?
(1)在待遇享受等待期內(nèi)的;
(2)在住院治療期間的;
(3)已申報辦理門診慢特病及門診特殊用藥待遇的;
(4)一個年度內(nèi)達(dá)到基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付最高支付限額的;
(5)非門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用;
(6)醫(yī)療保險政策規(guī)定的其它情形 。
(二)門診慢特病、門診特殊用藥
1.門診慢特病病種目錄
門診慢特病分為門診特病和門診慢病兩類 。
門診特病6種：
(1)惡性腫瘤(包括白血病)門診放化療(2)尿毒癥門診透析治療(3)組織器官移植術(shù)后抗排異治療(4)肺動脈高壓(5)血友病(6) 病毒性肝炎干擾素治療
門診慢病8種：
(1)兒童腦癱(限12周歲及以下) (2) 結(jié)核病規(guī)范治療 (3)布魯氏菌病(4)重癥精神病(5)肝硬化失代償期(6)截癱(7)再生障礙性貧血 (8)苯丙酮尿癥(限18周歲及以下)
2.門診特殊用藥目錄
特殊用藥目錄按照自治區(qū)有關(guān)規(guī)定實施動態(tài)調(diào)整 。
3.如何申報及認(rèn)定門診慢特病和門診特殊用藥?怎樣享受相應(yīng)待遇?
參保人員可隨時到我市就醫(yī)的二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理申報認(rèn)定 。認(rèn)定后，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或開通“雙通道”管理的定點藥店通過讀取醫(yī)保憑證直接結(jié)算并享受相應(yīng)待遇 。
4.在異地發(fā)生的門診慢特病是否可以享受相應(yīng)待遇?
按照國家、自治區(qū)醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，目前我市已開通惡性腫瘤(包括白血病)門診放化療、尿毒癥門診透析治療、組織器官移植術(shù)后抗排異治療三個病種的異地直接結(jié)算，參保人員須按上述規(guī)定在我市門診慢特病認(rèn)定機(jī)構(gòu)申報認(rèn)定后，方可在就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過讀取醫(yī)保電子憑證或《社會保障卡》直接結(jié)算，享受醫(yī)保待遇 。

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