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醫(yī)保改革新方案 醫(yī)保改革引關注

生活百科顧慮

據(jù)國家醫(yī)保局網(wǎng)站消息，近日，一些地方推進職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革，引發(fā)部分群眾關注 。部分群眾對改革后職工醫(yī)保個人賬戶劃入減少有疑問，對改革后看病就醫(yī)便利性有顧慮 。針對此次改革中社會普遍關心的問題，國家醫(yī)療保障局有關司負責人回答了采訪人員提問 。
問題1：此次改革的背景是什么？
答：我國職工醫(yī)保制度于1998年建立，實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的保障模式 。具體而言，就是由單位和職工個人共同繳費 。單位繳費的一部分和職工個人繳費的全部，劃入個人賬戶，主要用于保障普通門診和購藥費用 。單位繳費的另一部分形成統(tǒng)籌基金，主要用于保障參保職工住院費用 。這個制度在當時特定歷史時期中發(fā)揮了重要作用，但隨著20多年來經(jīng)濟社會的巨大變化，個人賬戶風險自擔、自我保障門診費用的方式，已越來越難以滿足保障群眾健康的需要，具體表現(xiàn)在“三個不適應” 。
一是不適應日益慢性病化的疾病譜 。職工醫(yī)保建立20多年來，我國疾病譜已發(fā)生了巨大變化，慢性病已成為影響我國居民健康的主要疾病 。全國居民因慢性病導致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的比例超過85%，導致的疾病負擔占總疾病負擔的70%以上 。治療慢性病最有效的方式，就是通過門診早診早治、健康管理，避免小病拖成大病，有效減輕群眾病痛和經(jīng)濟負擔 。原有制度安排中，以個人賬戶保障普通門診費用的方式難以滿足現(xiàn)實需求 。
二是不適應醫(yī)療技術的飛速進步 。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，門診可提供的醫(yī)療服務范圍大幅增加，服務功能明顯加強 。之前群眾需要住院才能享受的診療服務，已越來越多地轉(zhuǎn)變?yōu)殚T診項目 。過去必須通過住院才能開展的檢查檢驗及部分手術項目，現(xiàn)在通過門診就可以解決，門診服務量快速增長 。2001年到2021年，全國醫(yī)療機構門急診人次數(shù)從19.5億次增至80.4億次，增長了312% 。個人賬戶有限的資金積累，難以適應參保人對門診需求的大幅增長 。
三是不適應我國老齡化發(fā)展趨勢 。2001年我國就已進入老齡化社會，較其他國家，我國老齡化速度更快、老齡人口占比更大 。2001年至2021年，全國65歲及以上老年人口從9062萬快速增長至2.05億，占總?cè)丝诘谋戎貜?.1%攀升至14.2% 。據(jù)測算，2035年左右，我國60歲及以上老年人口將突破4億，在總?cè)丝谥械恼急葘⒊^30%，進入重度老齡化階段 。老年人隨著年齡增加，患病概率更高，而且往往易患多種慢性病，門診就醫(yī)頻次、就醫(yī)費用都顯著高于中青年 。2021年，退休人員人均門診就診次數(shù)是在職職工的2.17倍，門診次均費用是在職職工的1.15倍 。但原有制度對門診保障力度不足，老年人小病時不舍得花錢治療，小病拖成大病，最終不得不住院治療的現(xiàn)象不在少數(shù) 。這既增加了老年人身心痛苦，也增加了家人的照護負擔，還導致花費了更多費用 。
基于上述原因，群眾要求報銷普通門診費用的呼聲越來越高 。為此，國家醫(yī)保局從2018年開始謀劃改革工作，經(jīng)過反復論證、深入研究后，形成了初步改革方案，并于2020年8月通過中國政府網(wǎng)、國家醫(yī)保局官方網(wǎng)站等平臺向社會廣泛公開征求了意見 。2021年4月，國務院辦公廳印發(fā)《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號，以下簡稱《指導意見》)，改革正式啟動 。
問題2：此次改革可為參保人帶來哪些獲益？
答：此次改革，將在以下三方面給參保人帶來獲益 。
一是“增”，讓大部分地區(qū)實現(xiàn)普通門診報銷從無到有的轉(zhuǎn)變 。通俗來說，就是原來職工醫(yī)保參保人看普通門診不報銷的地區(qū)，改革后可以報銷；原來看普通門診可以報銷的地區(qū)，報銷額度進一步提升 。第一，除了藥品費用可以報銷外，符合規(guī)定的檢查、檢驗、治療等費用也可以報銷 。第二，部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用將被納入普通門診報銷，并享受更高的報銷比例和額度 。第三，符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務，也被納入門診報銷范圍 。

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