二類門診特定病種待遇標準
社會醫(yī)療保險基金支付二類門診特定病種基本醫(yī)療費用 ， 應(yīng)當符合我市社會醫(yī)療保險二類門診特定病種目錄范圍 。
1.二類門診特定病種的類別及審核確認
除急診留觀外 ， 其余病種都須經(jīng)審核確認 。
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*經(jīng)確認的參保人須在指定定點醫(yī)療機構(gòu)中選定1家作為本人相應(yīng)門診特定病種治療的定點醫(yī)療機構(gòu)(簡稱“選定醫(yī)院” )選定醫(yī)院一經(jīng)確定 ， 原則上一年內(nèi)不得變更 。但參保人確因病情需要、發(fā)生戶口遷移、居住地變化等情形需要變更選定醫(yī)院的可到擬變更的定點醫(yī)療機構(gòu)或廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù) ， 亦可線上通過廣東政務(wù)服務(wù)網(wǎng)申請辦理變更手續(xù) 。其中 ， 分裂情感性障礙、精神發(fā)育遲滯、精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲痛所致精神障礙、急診留院觀察治療不受選點限制 。
*未經(jīng)指定定點醫(yī)療機構(gòu)確診并審核確認的門診特定病種醫(yī)療費用 ， 與所確診的門診特定病種不相關(guān)的醫(yī)療費用 ， 以及在非選定醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的門診特定病種基本醫(yī)療費用 ， 醫(yī)療保險基金不予支付 。
*指定定點醫(yī)療機構(gòu)按照因病施治、合理用藥的原則 ， 可根據(jù)參保人病情需要將單次處方醫(yī)保用藥量延長至12周 ， 廣州市醫(yī)療保險基金設(shè)定月度最高支付標準的 ， 按自然季度管理 ， 季度標準為月度標準的3倍 ， 當季度有效 ， 不滾存、不累計
2.二類門診特定病種待遇標準
(1)急診留院觀察起付標準按參保人在三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準確定 ， 每一醫(yī)保年度只計算一次起付標準 。急診留院觀察起付標準以上基本醫(yī)療費用按參保人相應(yīng)的住院基本醫(yī)療費用的支付比例確定 。
急診留院觀察后直接轉(zhuǎn)入本院住院治療的 ， 其醫(yī)療費用并入住院醫(yī)療費用中 ， 統(tǒng)一按相應(yīng)的住院標準結(jié)算 。
(2)家庭病床起付標準按參保人在一級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準確定 ， 每90日需重新計算一次起付標準 。家庭病床起付標準以上基本醫(yī)療費用按參保人相應(yīng)的一級定點醫(yī)療機構(gòu)住院基本醫(yī)療費用的支付比例確定 。
(3)其他二類門診特定病種不設(shè)起付標準 ， 按參保人相應(yīng)的住院基本醫(yī)療費用的支付比例確定 。
*重組人凝血因子IX納入血友病門診特定病種藥品目錄 ， 按不高于每人每年250,000元(含250,000元)的標準納入廣州市社會醫(yī)療保險基金支付范圍 。
【2023廣州城鄉(xiāng)醫(yī)保二類門診特定病種待遇標準】*最高支付限額以上費用醫(yī)療保險基金不予支付
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