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暫行 贛州市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法

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贛州市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法（暫行）
第一條為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度 ， 更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題 ， 切實減輕其醫(yī)療費用負擔 ， 根據(jù)《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）和《江西省人民政府辦公廳關于建立健全江西省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（贛府廳發(fā)〔2021〕47號）精神 ， 結合我市實際 ， 制定本實施辦法 。
第二條堅持盡力而為、量力而行；堅持人人盡責、人人享有；堅持保障基本 ， 實行統(tǒng)籌共濟；堅持平穩(wěn)過渡 ， 保持政策連續(xù)性；堅持協(xié)同聯(lián)動 ， 完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉換；堅持因地制宜 ， 從實際出發(fā) ， 積極探索增強職工醫(yī)保門診保障的有效途徑 。
第三條本實施辦法適用于按規(guī)定參加了贛州市職工醫(yī)保的各類用人單位在職（含退休）職工和參加職工醫(yī)保并設立個人賬戶的靈活就業(yè)人員及退休人員 。參加不設立個人賬戶的住院醫(yī)療保險的參保人員 ， 不適用于本實施辦法 。
第四條市醫(yī)療保障行政部門負責全市職工醫(yī)保門診共濟保障工作的統(tǒng)籌協(xié)調 。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構具體負責普通門診統(tǒng)籌資金的籌集、管理和待遇審核、給付等工作 。
【暫行 贛州市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法】第五條門診共濟保障待遇執(zhí)行江西省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準及價格政策等規(guī)定 。
（一）職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇 。參保職工普通門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用 ， 統(tǒng)籌基金支付設立起付標準和最高支付限額 。一個自然年度內 ， 普通門診統(tǒng)籌的起付線為600元；政策范圍內支付比例按照醫(yī)療機構等級設置為：一級及以下60%、二級55%、三級50%；最高支付限額1800元 。享受職工醫(yī)保退休待遇的人員支付比例提高5個百分點 ， 年度最高支付限額提高至2000元 。
（二）門診特殊檢查、治療待遇 。門診特殊檢查、治療指以下7項：（1）CT和ECT；（2）核磁共振（MRI）；（3）高壓氧艙治療；（4）體外震波碎石治療腎、膽結石；（5）胃鏡、腸鏡；（6）彩色多普勒檢查；（7）重度前列腺腫大體外射頻治療 。以上7項特殊檢查、治療項目 ， 在定點醫(yī)療機構發(fā)生的檢查、治療費用納入門診共濟保障 ， 不設起付標準 ， 參照住院待遇進行管理 ， 不與普通門診統(tǒng)籌合并封頂線 。
（三）中醫(yī)門診待遇 。中醫(yī)門診就醫(yī)發(fā)生的中成藥、中藥飲片等醫(yī)藥費用及開展針灸、拔罐、推拿、艾灸等特色傳統(tǒng)中醫(yī)治療項目 ， 可納入普通門診報銷 。一個自然年度內 ， 中醫(yī)門診的起付線比普通門診降低50%（即300元） ， 政策范圍內支付比例按照職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌報銷比例提高5個百分點 ， 與普通門診統(tǒng)籌合并封頂線 。
（四）“兩病”待遇 。對患有高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”） ， 但尚未確定為門診特殊慢性病的“兩病”患者 ， 需要采取藥物控制的參保患者門診發(fā)生的降血壓、降血糖藥品費用 ， 不設起付線 ， 執(zhí)行職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌報銷比例 ， 由職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金限額支付 ， 其中高血壓年度封頂500元、糖尿病年度封頂600元 ， 與普通門診統(tǒng)籌合并封頂線 。同時 ， 按要求優(yōu)先將目錄甲類藥品、國家基本藥物、一致性評價品種、集中招標采購中選藥品納入報銷范圍 。對已納入門診特殊慢性病保障范圍的“兩病”患者 ， 其用藥報銷待遇按照現(xiàn)行政策執(zhí)行 ， 避免重復報銷 ， 重復享受待遇 。

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