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成都市醫(yī)保參保相關(guān)條例( 五 )

云知道基本醫(yī)療保險(xiǎn)


單位職工繳費(fèi)不滿12個(gè)月突發(fā)重大疾病 ， 經(jīng)所在單位申報(bào)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí) ， 其住院醫(yī)療費(fèi)按本辦法規(guī)定支付 。
第二十一條 （結(jié)算管理）
統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按項(xiàng)目付費(fèi)和定額結(jié)算相結(jié)合的支付方式 ， 與基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店結(jié)算：
（一）參保人員門診就醫(yī)或購藥 ， 屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)或藥費(fèi) ， 憑社會(huì)保險(xiǎn)卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店記賬 ， 由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；
（二）參保人員住院期間的醫(yī)療費(fèi)用 ， 統(tǒng)籌基金支付的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算 ， 應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與個(gè)人結(jié)算 。參保人員入院時(shí) ， 應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用 ， 用于支付應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分 。具體數(shù)額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病情確定 ， 出院時(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接與參保人員結(jié)算 。
第二十二條 （基金監(jiān)管）
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理 ， 專款專用 ， 任何單位和個(gè)人不得挪用 。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用于醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費(fèi)由同級財(cái)政預(yù)算解決 。
勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門、財(cái)政部門對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行監(jiān)督管理；審計(jì)部門定期對醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì) 。
第二十三條 （計(jì)息與超支處理）
統(tǒng)籌基金按國家、省的規(guī)定計(jì)息 ， 利息部分納入統(tǒng)籌基金管理 。
統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支時(shí) ， 市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門、財(cái)政部門應(yīng)及時(shí)向市政府報(bào)告 ， 由市政府采取措施予以解決 。
第二十四條 （定點(diǎn)管理）
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理 ， 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門確定 。
市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門會(huì)同市衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門 ， 根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定 ， 制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理辦法 。
第二十五條 （基本醫(yī)療目錄）
市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定 ， 制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項(xiàng)目、藥品目錄的管理辦法 ， 明確支付標(biāo)準(zhǔn) 。
醫(yī)院制劑納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn) ， 由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門審核確定 。
第二十六條 （服務(wù)協(xié)議）
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店按年度簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議 ， 確定雙方的權(quán)利和義務(wù) 。服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容包括：服務(wù)對象、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)規(guī)范 ， 統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用控制指標(biāo) ， 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、支付標(biāo)準(zhǔn)及違約責(zé)任等 。
第二十七條 （定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理責(zé)任）
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)配備專職或兼職管理人員 ， 與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好醫(yī)療服務(wù)管理工作 。對參保人員的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行單獨(dú)建賬 ， 并按要求真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)藥費(fèi)用等有關(guān)信息 。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檢查和審核參保人員醫(yī)療費(fèi)用 ， 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)積極配合 。
第二十八條 （參保單位違規(guī)責(zé)任）
參保單位違反有關(guān)財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)法律、法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定 ， 偽造、變造、故意毀滅有關(guān)賬冊、材料 ， 或者不設(shè)賬冊 ， 致使醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)基數(shù)無法確定的 ， 依照國務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》處理；遲延繳費(fèi)的 ， 由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門責(zé)令限期繳納；逾期仍不繳納的 ， 除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外 ， 從欠費(fèi)之日起 ， 按日加收2‰的滯納金并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金 ， 并對直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員處5000元以上2萬元以下的罰款 。逾期拒不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金的 ， 由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門申請人民法院強(qiáng)制執(zhí)行 。

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