沈陽城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇有哪些?
沈陽城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇匯總：
【統(tǒng)籌基金最高支付限額】
符合統(tǒng)籌基金支付范圍的門診及住院等醫(yī)療費(fèi)用，年度最高支付限額為15萬元 。
【門、急診待遇】
1、急診：因急危重癥在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(急)診搶救或在120急救車上實(shí)施緊急救治者，搶救期間符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用(須含治療費(fèi)收費(fèi)項(xiàng)目的)由統(tǒng)籌基金按60%比例報(bào)銷 。政策依據(jù):《關(guān)于印發(fā)<沈陽市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種管理辦法>的通知》(沈醫(yī)保發(fā)【2019】154號)《關(guān)于沈陽市基本醫(yī)保參保人員急危重癥門(急)診搶救醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付范圍的通知》(沈醫(yī)保發(fā)【2021】26號)
2、門診規(guī)定病種：患有門診規(guī)定病種疾病的參保人員可持本人近期確診的病歷資料、近期免冠1寸彩色照片下張、社會保障卡或身份證復(fù)印件1張，到指定醫(yī)院進(jìn)行申報(bào)，經(jīng)醫(yī)院認(rèn)定專家審核合格后，由市醫(yī)保中心登記備案給予門診規(guī)定病種待遇 。(申報(bào)及就診醫(yī)院可在醫(yī)保局網(wǎng)站查詢)
門診規(guī)定病種范圍：糖尿病(具有合并癥之一者)、 I型糖尿病(限在校學(xué)生及未成年人)、高血壓病(3期)、冠心病陳舊性心梗、PCI(PTCA)術(shù)后抗凝治療、尿毒癥透析治療、器官移植術(shù)后抗排斥治療、惡性腫瘤放療、惡性腫瘤膀胱灌注治療、重癥肌無力、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病(膿皰型銀屑病、關(guān)節(jié)病型銀屑病、紅皮病型銀屑病)、骨髓增生異常綜合癥、真性紅細(xì)胞增多癥、白塞氏病、再生障礙性貧血、血友病、慢性乙型肝炎及引起的肝硬化(抗病毒及相關(guān)保肝藥物治療)、慢性丙型肝炎(抗病毒治療)、惡性腫瘤抗腫瘤治療、肺源性心臟病(心功能3級)、風(fēng)濕性心臟病(心功能3級)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、精神分裂癥、其他部位血管支架術(shù)后抗凝治療、冠狀動脈旁路移植術(shù)后抗凝治療、慢性腎功能不全(失代償期)、腦垂體泌乳素瘤、腦垂體前葉功能減退癥、進(jìn)行性核上性麻痹、癲癇、惡性腫瘤(內(nèi)分泌治療)、帕金森病、結(jié)核病抗結(jié)核治療、強(qiáng)直性脊柱炎、腦膠質(zhì)瘤化療(口服藥物)、艾滋病抗病毒治療、慢性心力衰竭治療、慢性阻塞性肺疾病治療、利福平耐藥結(jié)核 。
3、門診統(tǒng)籌待遇：
參保人員可自愿選擇一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(在校大學(xué)生由所在學(xué)校統(tǒng)一辦理)，在選定的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為每季40元，最高支付限額為每季150元，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例為55%，其中一般診療費(fèi)每次支付比例為80% 。
選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，其轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室可同時(shí)作為本人門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 。符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例為55%，起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算 ， 其中村衛(wèi)生室最高支付限額為每季50元，村衛(wèi)生室一般診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為6元/人次(個(gè)人承擔(dān)0.5元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付5.5元，統(tǒng)籌基金最高支付限額每年每人不超過11元) ， 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一般診療費(fèi)每次支付比例為80% 。
門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一經(jīng)確認(rèn)，原則上一個(gè)自然年度內(nèi)不得變更 ， 下一自然年度可重新選擇門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 。在非選定的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，不享受門診統(tǒng)籌待遇 。
4、兩病用藥待遇：
政策依據(jù):《關(guān)于做好沈陽市城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障工作的通知》(沈醫(yī)保發(fā)【2019】135號)
經(jīng)指定的二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診為高血壓、糖尿?。?需采取藥物治療并經(jīng)備案后可在選定的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受兩病用藥報(bào)銷待遇 。起付標(biāo)準(zhǔn)為每季40元，統(tǒng)籌基金支付比例為55% ， 高血壓每季限額提高到180元，糖尿病每季限額提高到210元 。同時(shí)患有兩病的，按糖尿病標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 。
【市內(nèi)住院待遇】
1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療:
政策依據(jù):《關(guān)于印發(fā)<沈陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則>的通知》》(沈醫(yī)保發(fā)【2019】139號)
2、因急診搶救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療：
參保人員因急診搶救在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn) 1200元 ， 支付比例為60% 。
【異地醫(yī)療待遇】
政策依據(jù):《關(guān)于印發(fā)<沈陽市參保人員異地就醫(yī)管理辦法>的通知》(沈醫(yī)保發(fā)〔2019〕133號)、《關(guān)于完善沈陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)相關(guān)工作的通知》(沈醫(yī)保發(fā)〔2021〕22號)《關(guān)于沈陽市參保人員異地就醫(yī)管理若干問題的通知》(沈醫(yī)保發(fā)〔2020〕55號) 。
1、異地長期居住人員、常駐異地工作人員：在備案地因病住院治療、門診規(guī)定病種治療，按照我市相應(yīng)參保人員類別、相應(yīng)醫(yī)院等級規(guī)定執(zhí)行 。
2、異地實(shí)習(xí)和假期回原籍地的學(xué)生：在備案地因病住院治療 ， 按照我市相應(yīng)參保人員類別、相應(yīng)醫(yī)院等級規(guī)定執(zhí)行 。
3、異地轉(zhuǎn)診人員：經(jīng)備案后轉(zhuǎn)往外地住院治療，學(xué)生及未成年人統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)1000元/次、統(tǒng)籌基金支付比例75%;成年及老年人統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)2000元次、統(tǒng)籌基金支付比例60% 。
4、臨時(shí)外出人員(含無登記備案人員)：外出期間因病住院治療，學(xué)生及未成年人統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)1000元/次、統(tǒng)籌基金支付比例60%;成年及老年人統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)2000元/次、統(tǒng)籌基金支付比例50% 。
5、因急危重癥在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(急)診搶救或在120急救車上實(shí)施緊急救治者 ， 搶救期間符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用(須含治療費(fèi)收費(fèi)項(xiàng)目的)，異地長期居住人員、異地實(shí)習(xí)和假期回原籍地的學(xué)生在原備案地發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付比例60%，其他情況學(xué)生及未成年人統(tǒng)籌基金支付比例60%;成年及老年人統(tǒng)籌基金支付比例50% 。
6、因急危重病在醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院者 ， 住院期間符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，異地長期居住人員、異地實(shí)習(xí)、假期回原籍地的學(xué)生在原備案地發(fā)生的危急重癥住院費(fèi)用按照我市相應(yīng)參保人員類別、相應(yīng)醫(yī)院等級規(guī)定執(zhí)行，除上述情況外，基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇根據(jù)參保人員類別 ， 按照我市特三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)和保險(xiǎn)比例執(zhí)行 。
7、異地長期居住人員在備案地就醫(yī)，選擇一家備案地二級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門診統(tǒng)籌聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算待遇 。異地就醫(yī)門診統(tǒng)籌待遇，執(zhí)行我市相關(guān)政策 。
8、具有糖尿病、高血壓、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療5種門診規(guī)定病種待遇的異地長期居住人員 ， 選擇備案地已開通門診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院，享受門診慢特病異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算待遇 。
結(jié)算方式:
參保人員異地就醫(yī)須提前在我市辦理異地備案 。異地醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)持社會保障卡或醫(yī)保電子憑證在異地(備案地)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診直接結(jié)算，按照就醫(yī)地目錄范圍、沈陽支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算;特殊原因不能持卡直接結(jié)算的，由市醫(yī)保中心按照本地目錄范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)受理報(bào)銷業(yè)務(wù) 。相應(yīng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償款由承辦商險(xiǎn)公司進(jìn)行支付 。
異地備案方式:
參保人員可以使用國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、國家異地就醫(yī)微信小程序辦理跨省異地就醫(yī)備案或使用沈陽智慧醫(yī)保APP、沈陽政務(wù)服務(wù)APP、遼事通APP、盛事通 APP、線上辦理異地備案 ， 也可在沈陽市醫(yī)保中心各區(qū)服務(wù)窗口或自助一體機(jī)進(jìn)行辦理，備案開始時(shí)間應(yīng)早于就診時(shí)間 。長期居外備案滿六個(gè)月后可辦理終止或變更 。
【大病保險(xiǎn)】
1、保障人群：凡參加沈陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，均屬于我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障人群范圍 。
2、籌資標(biāo)準(zhǔn)：大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年70元，無需個(gè)人繳費(fèi)，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金劃撥 。
3、保障范圍：參保人員在參保年度內(nèi)，單次或多次門(急)診搶救、住院，累計(jì)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定范圍內(nèi)個(gè)人自付且超過居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)線的醫(yī)療費(fèi)用，均屬于居民大病保險(xiǎn)待遇保障范圍 。具體包括:
1)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)個(gè)人自付部分(不含乙類超限價(jià)部分、規(guī)定不計(jì)入大病保險(xiǎn)起付線累計(jì)的乙類藥品個(gè)人自付部分) 。
2)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付的醫(yī)療費(fèi)用 。
4、補(bǔ)償比例:
1)在參保年度內(nèi) ， 在本市因急危重癥搶救、住院發(fā)生的符合大病保障范圍的醫(yī)療費(fèi)用，年累計(jì)達(dá)到我市居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，均按照個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)檔及相應(yīng)遞增比例進(jìn)行支付，不設(shè)封頂線 。超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上5萬元(含5萬元)以下的支付比例為60%，5-10萬元(含10萬元)的支付比例為65%，10萬元以上的支付比例為70% 。
其他超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額后發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種、中醫(yī)優(yōu)勢病種等醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)基金支付，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策執(zhí)行 。
2)在校學(xué)生及非在校未成年人因患白血病(含放化療及干細(xì)胞移植)、先天性心臟病(含手術(shù)治療)、再生障礙性貧血、血友病(包含各種常規(guī)治療)、腦癱(僅限于手術(shù)治療)、先天性耳聾(僅限于人造耳窩植入術(shù))六種疾病就醫(yī)時(shí)，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定范圍內(nèi)個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)立居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)，居民大病保險(xiǎn)支付比例為90% 。
【生育保險(xiǎn)待遇】
政策依據(jù):《沈陽市人力資源和社會保障局 沈陽市財(cái)政局關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)居民生育醫(yī)療費(fèi)有關(guān)政策的通知》(沈人社發(fā)〔2013〕24號)、《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)<遼寧省醫(yī)保局 財(cái)政廳關(guān)于做好生育醫(yī)療保障有關(guān)工作的通知>的通知》(沈醫(yī)保發(fā)〔2022〕20號)
1、就醫(yī)流程:
參保人員持本人社會保障卡或醫(yī)療保險(xiǎn)卡(持醫(yī)療保險(xiǎn)卡則需同時(shí)持有效身份證件)及相關(guān)資料到我市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī) ， 出院結(jié)算時(shí) ， 應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)部分，由現(xiàn)金支付;應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由沈陽市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算 。異地生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)先由個(gè)人墊付，待醫(yī)療終結(jié)或分娩后，持辦理資料至醫(yī)保中心辦理申領(lǐng)手續(xù) 。
2、生育待遇:
1)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員:在待遇期內(nèi)符合計(jì)劃生育政策規(guī)定,(1)分娩、妊娠28周及以上引產(chǎn)或死胎的，可享受生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼和產(chǎn)前檢查補(bǔ)貼300元待遇;(2)實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)住院的，可享受生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼待遇 。
2)參保人員在我市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)住院的，執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)相應(yīng)等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例 。參保人員到異地生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)住院的，已辦理“長期居外”登記備案的參保人員按沈陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)相應(yīng)等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi);未辦理備案或已辦理“臨時(shí)外出”登記備案的參保人員按基本醫(yī)療保險(xiǎn)“臨時(shí)外出”的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi) 。
3)參保人員在國外、港澳臺發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，生育保險(xiǎn)基金不予支付 。
3、申領(lǐng)流程:
政策依據(jù):《關(guān)于印發(fā)遼寧省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單的通知》 (遼醫(yī)保(2020〕61號)
報(bào)銷異地生育醫(yī)療費(fèi)的，應(yīng)于醫(yī)療終結(jié)或分娩后，持辦理資料至醫(yī)保中心辦理由領(lǐng)手續(xù) 。醫(yī)保中心對參保人員享受生育保險(xiǎn)待遇的條件進(jìn)行審核 。對符合條件的 ， 核定其享受醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，并將享受的補(bǔ)貼劃入個(gè)人社會保障卡金融賬戶內(nèi) 。
(一)報(bào)銷妊娠分娩醫(yī)療費(fèi)所需資料
1.《醫(yī)療費(fèi)收據(jù)》原件;
2.費(fèi)用清單;
3.《病歷首頁》、《入院記錄》、《醫(yī)囑單》、《手術(shù)記錄單》或《分娩記錄單》、《出院小結(jié)》復(fù)印件(加蓋病歷復(fù)印專用章);
4.《出生醫(yī)學(xué)證明》;
5.《生育登記單》;
6.社會保障卡 。
(二)報(bào)銷實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)住院醫(yī)療費(fèi)所需資料
1.《醫(yī)療費(fèi)收據(jù)》原件;
2.費(fèi)用清單;
【沈陽市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 沈陽城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇有哪些】3.《病歷首頁》、《入院記錄》、《醫(yī)囑單》、《手術(shù)記錄單》或《分娩記錄單》、《出院小結(jié)》復(fù)印件(加蓋病歷復(fù)印專用章);
4.《結(jié)婚證》;
5.社會保障卡 。
注:城鄉(xiāng)居民參保人員辦理生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，本人辦理的提供本人身份證、他人代辦的提供代辦人身份證 。
【業(yè)務(wù)經(jīng)辦區(qū)域劃分】
沈陽市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心:皇姑區(qū)崇山中路103號
沈河分中心:沈河區(qū)西順城街96號
渾南分中心:渾南區(qū)全運(yùn)路109號(渾南區(qū)智慧二街與全運(yùn)路交叉處東南角)，沈陽創(chuàng)新天地H座7樓
鐵西分中心:鐵西區(qū)北一西路50號，即中國·沈陽人力資源服務(wù)產(chǎn)業(yè)園
鐵西分中心張士辦理部:經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)流花湖街1號
和平分中心:和平區(qū)長白西路51號，即和平區(qū)政務(wù)服務(wù)中心
大東分中心:大東區(qū)觀泉路102-6號
于洪分中心:沈陽市于洪區(qū)沈新路10號網(wǎng)點(diǎn)6門
沈北分中心:沈北新區(qū)天乾湖街16號，位于沈北路與天乾湖街交叉點(diǎn)處，沈北新區(qū)政務(wù)服務(wù)中心四樓B區(qū)
蘇家屯分中心:蘇家屯區(qū)南京南街1088-3號二樓
康平分中心:康平縣濱湖東四街東，順山一路南
法庫分中心:法庫縣法庫鎮(zhèn)南外環(huán)路38號
遼中分中心:遼中區(qū)濱水新區(qū)蒲水路28號
新民分中心:新民市南環(huán)東路21號
注:上述內(nèi)容如遇政策調(diào)整和地址變更，以新政策和新地址為準(zhǔn) 。溫馨提示:
如果想進(jìn)一步了解沈陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定及經(jīng)辦流程，可登陸沈陽市醫(yī)療保障局網(wǎng)站(http://m.sy.bendibao.com/live/ybj.shenyang.gov.cn) 。
沈陽醫(yī)保服務(wù)電話:024-12345-1-7
