2022四川省教師資格證認(rèn)定體檢表 | 下載地址
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冠彩照文化程度民族聯(lián)系電話籍 貫現(xiàn) 住 址過去病史：
1.你是否患過下列疾?。夯脊?∨沒有患過×
1.1 肝炎、肺結(jié)核、其他傳染病 □1.2 精神神經(jīng)疾病 □
1.3 心臟血管疾病 □1.4 消化系統(tǒng)疾病 □
1.5 腎炎、其他泌尿系統(tǒng)疾病 □1.6 貧血及血液系統(tǒng)疾病 □
1.7 糖尿病及內(nèi)分泌疾病 □1.8 惡性腫瘤 □
1.9 其他慢性病 □
2.請(qǐng)?jiān)敿?xì)寫出所患疾病的病名及目前情況
3.你是否有口吃、聽力或其他生理上的缺陷？
我特此申明保證：以上我所填寫的內(nèi)容正確無誤 。
申請(qǐng)人簽名：年月日1.以上內(nèi)容由受檢者如實(shí)填寫 。
2.填表請(qǐng)用藍(lán)或黑色鋼筆，字跡清楚 。
3.過去病史請(qǐng)寫明日期、病名、診斷醫(yī)院或附原疾病證明復(fù)印件 。查體部分：
一、內(nèi)科
血壓：mmHg心率：次/分營(yíng)養(yǎng)狀況：
心臟及血管：呼吸系統(tǒng)： 腹部器官： 神經(jīng)及精神：
其它：醫(yī)師簽名：二、外科身高：Cm體重：Kg
淺表淋巴：脊柱：
四肢： 關(guān)節(jié)： 平趾足：皮膚： 頸部：
外生殖器：其他：
醫(yī)師簽名：三、五官科：
1、眼
裸眼視力：右左
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矯正視力：右矯正度數(shù)左矯正度數(shù)
色覺檢查：彩色圖案及編碼單顏色識(shí)別：紅、綠、紫、藍(lán)、黃 2、耳
聽力：右 米左米耳疾：
3、鼻
嗅覺：鼻及鼻竇疾?。?br />4、其他
外貌異常：口吃：醫(yī)師簽名：四、化驗(yàn)檢查
血常規(guī)小便常規(guī)
血糖：總膽紅素：肝功：ALT AST
總蛋白：白蛋白：
腎功：尿素氮肌肝：1、心電圖醫(yī)師簽名：
2、B 超醫(yī)師簽名：
3、胸部 X 光片醫(yī)師簽名：
4、其他醫(yī)師簽名：體檢結(jié)論：
負(fù)責(zé)醫(yī)師簽名：體檢醫(yī)院意見：體檢醫(yī)院蓋章
年 月 日
