關于實施《青島市社會醫療保險辦法》有關問題的通知
各區、市醫療保障局，各定點醫藥機構，各有關單位：
為貫徹落實《青島市社會醫療保險辦法》(青島市人民政府令第235號，以下簡稱《辦法》)，現就有關問題通知如下：
一、關于參保與繳費
(一)職工社會醫療保險
?。?自2015年1月1日起，非本市戶籍的無雇工個體工商戶、非全日制從業人員及其他靈活就業人員參加本市職工社會醫療保險(以下簡稱職工醫保)，需在本市參加職工基本養老保險累計滿１年后方可申請；此前已經參保繳費的可繼續參保繳費 。靈活就業人員基本醫療保險繳費基數，按照本人基本養老保險繳費基數執行 。
?。?關于基本醫療保險最低繳費年限認定及補繳問題 。參保職工在本市職工醫保制度實施以前，凡參加本市職工基本養老保險的 ， 其養老保險的繳費年限(含視同年限)視同職工醫保繳費年限;未實行職工基本養老保險的，其符合國家規定的工作年限視同職工醫保繳費年限 。職工醫保制度實施以后，按實際繳納職工醫保費的時間計算繳費年限 。職工醫保制度實施以前的視同繳費和實施以后的實際繳費年限之和，為本人累計繳費年限 。軍隊轉業、復員人員 ， 其軍齡視同職工醫保繳費年限 。
本市職工醫保制度實施時間，按參保人參加職工醫保所在區劃分別確定：市南區、市北區(含原四方區）、李滄區、膠州市以2001年1月1日為起始時間;即墨區以2001年5月為起始時間；萊西市以2002年6月為起始時間；平度市以2003年11月為起始時間;城陽區、西海岸新區、嶗山區以2004年7月1日為起始時間;軍隊機關事業單位以2005年1月1日為起始時間 。
2010年7月1日《流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續暫行辦法》(人社部發〔2009〕191號)實施前，轉入的基本養老保險繳費年限(含視同年限)視同基本醫療保險繳費年限；2010年7月1日人社部發〔2009〕191號文件實施后，按轉出地確認的基本醫療保險繳費年限(含視同年限)累計 。
職工醫保參保人符合退休(職)條件辦理退休(職)手續時達不到最低繳費年限的，可以辦理一次性補繳 。其中，因單位欠繳造成繳費年限不足的，由用人單位和職工分別按照欠繳年度的繳費基數和比例補繳;其他原因造成繳費年限不足的，由本人以退休時上年度職工平均工資為基數，按照辦理退休(職)時其相應的參保身份、繳費比例和差額年限進行補繳 。原按“城鎮非從業人員”身份參加本市城鎮居民基本醫療保險的，其2014年度及以前個人繳納的城鎮居民基本醫療保險費可抵減一次性補繳額 。
基本醫療保險繳費年限不足且辦理退休(職)手續時未按規定辦理一次性補繳的，退休(職)后不享受職工社會醫療保險待遇 。退休(職)后又要求辦理補繳的 ， 按照退休(職)時應當補繳的一次性補繳額予以補繳，并從補繳次月起享受職工社會醫療保險待遇 。
【青島市醫保參保相關條例】 ?。常賾諤厥馇榭鐾朔汛?。因重復繳費、超齡繳費、退保等特殊情況需做職工社會保險退費處理的參保人 ， 退費期間已經享受職工社會醫療保險統籌待遇的，原已繳納的職工社會醫療保險費不予退還 。其中退費后按規定享受職工基本養老保險待遇和退休人員社會醫療保險待遇期間除外 。
4.關于征收機關 。根據《青島市人民政府辦公廳關于印發青島市降低社會保險費率實施方案的通知》（青政辦發〔2019〕4號），企業職工基本養老保險和企業職工其他險種繳費，除醫療保險、生育保險交由醫療保障部門征收外，其他險種暫由人力資源社會保障部門繼續征收 。機關事業單位社保費和城鄉居民社保費征管職責如期劃轉至稅務部門 。
(二)居民社會醫療保險
?。保骼嘌！⒀敖逃垢涸鴇拘?園)學生兒童的參保登記、材料審核、信息錄入、信息確認、費用代收等工作 。其他居民以戶為單位，由其戶籍所在地的街道辦事處(鎮人民政府)、街道人力資源和社會保障服務中心(以下稱街保中心)和居(村)民委員會負責參保登記、材料審核、信息錄入、信息確認、費用代收等工作 。其中，市內三區居民在三區范圍內可通過街保中心就近辦理參保與繳費核定 。
稅務機關根據醫保部門核定金額征收居民醫療保險費，上述單位應按照稅務機關提供的相關渠道完成繳費 。
?。玻潛臼謝Ъ難敖逃乖誆岫渭泳用襠緇嵋攪票Ｏ?以下簡稱居民醫保)，需其父母一方正在參加本市社會保險并連續繳費滿一年以上 。父母一方屬經區(市)級及以上黨委組織部門、人力資源社會保障行政部門批準調入人員;駐青部隊現役軍人、自主擇業軍轉干部及退伍軍人，不受參加本市社會保險時間限制 。在《辦法》實施前，已經參加原城鎮居民基本醫療保險的非本市戶籍的學前教育機構在冊兒童 ， 2015年可繼續參保繳費，從2016年起按《辦法》規定執行 。
?。常哂斜臼懈骼嘌ＱЪ姆侵泄摹按笱薄ⅰ吧倌甓笨砂礎棟旆ā飯娑ú渭穎臼芯用褚獎＃硎芡卻?。學前教育機構在冊的非中國籍少年兒童，按非本市戶籍少年兒童參保規定辦理 。
?。矗賾誥用褚獎２菇晌侍?。以2015年1月1日居民醫保啟動日期為起始時間，符合參保條件未及時參保或中斷繳費的參保居民，以后年度參保時應確認其符合參保條件的初始年度(嬰兒、新入學大學生、戶籍遷入人員等新符合參保條件的居民，按《辦法》第四十三條規定應當參保的截止時間所在年度認定) ， 扣除本人參加本市職工醫保或外地基本醫療保險的年度后，核定個人應當補繳年度 ， 并按規定補繳歷年應由個人繳納的居民醫療保險費 。其中成年居民歷年補繳檔次 ， 按補繳時當年參保繳費檔次確定 。
?。擔賾諤厥馇榭鐾朔汛?。參保居民繳費后，在待遇享受期開始之前，因死亡、出國定居或戶口遷出本市等特殊情況可申請退費，退費后不再享受退費年度的居民醫保待遇 。進入待遇享受期后，個人已繳納的居民醫療保險費不予退還 。
二、關于基金財務管理
(一)基本醫療保險統籌基金、大病保險資金實行市級統籌、分級管理 。
(二)各級醫療保險費代收機構應于每月21日前將代收的醫療保險費全部上解至區(市)醫保經辦機構基金收入戶 。屬于市級統籌、統收統支的醫保基金 ， 各區(市)醫保經辦機構應于每月23日前全部上解至市級征繳經辦機構收入戶中 ， 市級征繳經辦機構應于每月月末前全部上解至市級醫療保險財政專戶 。稅務機關應按日（遇節假日順延）將機關事業單位和城鄉居民繳納的醫療保險費按照各險種的統籌級次區分不同預算級次全部繳入國庫 。
(三)醫保經辦機構應開設支出戶銀行賬戶，由財政部門根據醫保經辦機構兩個月的基金支出額撥付支出賬戶備付金，用于醫療保險待遇支出 。醫保經辦機構每月按照實際支出額度向財政部門報送用款預算，由財政部門從醫療保險財政專戶向支出戶劃撥資金 。醫保經辦機構應于每月5日前向財政部門申請撥付當月支出戶備付金，財政部門應于每月10日前將資金撥付到位 。
(四)社會醫療保險基金參與青島市社會保險基金保值增值運營，基金銀行賬戶利息計算由醫保經辦機構與資金存儲銀行通過談判協商約定 ， 當年籌集的部分，不得低于活期存款利率;上年結轉的基金本息，不得低于3個月期整存整取存款利率;存入社會保障財政專戶的沉淀資金，不得低于3年期零存整取存款利率 。
(五)各區(市)應建立基金運行情況分析和風險預警制度，及時發現基金運行中存在的風險并提前預警，按照規定程序向相關部門報告，研究確定解決方案，確保基金的安全運行 。
三、關于社會醫療保險待遇管理
(一)用人單位整體欠繳職工社會保險費的，欠繳期間其在職職工醫療保險待遇由單位按照社會醫療保險有關規定予以負擔；單位整體補交后，按規定與社會醫保經辦機構結算：其中整體欠繳用人單位的退休人員、在職死亡人員，單位和個人按規定補齊社會保險費后，補繳期間發生的醫療費可按規定納入社會醫療保險報銷;與整體欠繳用人單位解除或終止勞動關系的人員 ， 單位和個人按規定補齊社會保險費６個月后，補繳期間發生的醫療費可按規定納入社會醫療保險報銷 。
(二)原在本市連續參加居民醫保的參保人參加職工醫保后，在職工醫保待遇６個月等待期內 ， 按規定享受職工基本醫療保險個人帳戶待遇，并可繼續按規定享受原居民醫保待遇，其中原居民醫保待遇享受期終止的 ， 可按原居民醫保繳費及待遇標準補繳補報 。一個年度內，已享受的居民醫保待遇納入職工社會醫療保險最高支付限額、門診大病病種限額、門診統籌最高支付限額管理 。
(三)參保人員跨年度住院發生的醫療費，原則上按出院日期所在年度政策及待遇標準結算;住院期間參保類別、繳費檔次變化的，醫療費原則上按出院日期所在年度政策及待遇標準結算 。
四、關于醫保業務管理
(一)關于持卡就醫
自2015年1月1日起 ， 參保人持社會保障卡就醫、購藥實行全市定點醫療機構直接聯網即時結算 。按照市政府有關部署和要求，加載金融功能的社會保障卡逐步取代定點醫療機構的“就診卡”，參保人在定點醫療機構實現就醫、購藥、防病“一卡通” 。
(二)關于醫療保險“三個目錄”
自2015年1月1日起 ， 職工和居民社會醫療保險參保人執行統一的藥品目錄、醫療服務項目目錄、醫療服務設施范圍 。
基本醫療保險藥品目錄按通用名管理 ， 藥品通用名和劑型等與藥品目錄所列一致的品種在市醫保經辦機構登記后 ， 在定點醫藥機構直接聯網結算 。市醫療保障行政部門根據臨床實際和基金使用情況適時對所列藥品自負比例、醫保支付標準等進行調整 。
市醫療保障行政部門根據臨床實際和基金使用情況適時調整醫療服務項目目錄、醫療服務設施范圍的支付范圍和支付標準 。新核定的醫療服務項目和醫療服務設施 ， 市醫療保障行政部門可在試行兩年后，經專家論證，符合條件的核定價格，納入醫療保險支付范圍 。
(三)關于住院分娩醫療費
參加居民社會醫療保險的參保人，符合計劃生育政策、在定點醫療機構住院分娩，應持本人社會保障卡、計劃生育服務手冊（或個人承諾書）辦理入院手續后 ， 享受住院分娩報銷待遇，支付標準為800元/人 ， 醫療費總額達不到支付標準的，按實際醫療費支付 。住院分娩醫療費統籌支付額不納入基本醫療保險支付限額，個人負擔部分不納入大病保險和全民補充醫療保險范圍 。上述人員住院分娩有合并癥的，住院分娩醫療費與合并癥分別結算，治療合并癥發生的費用按照社會醫療保險住院待遇標準結算 。
(四)關于門診大病
《辦法》實施后，職工和居民社會醫療保險參保人按照統一的門診大病病種范圍和核定標準申辦門診大病資格 。《辦法》實施前原新農合已經審批、不屬于社會醫療保險門診大病病種范圍內的門診大病患者仍按原標準享受待遇，但不再核定新的相關病種門診大病 。
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鼓勵有條件的企業及非財政收支統管的事業單位建立補充醫療保險制度 。補充醫療保險實施方案應由用人單位職工(代表)大會討論決定，送當地醫療保障行政部門 。補充醫療保險費在工資總額5%以內部分，企業可以直接從成本中列支 ， 由用人單位按照有關規定管理或委托商業保險機構管理 。
五、關于新舊制度平穩過渡問題
(一)職工和居民社會醫療保險參保人均以2015年1月1日為限，此前發生的醫療費仍按原政策規定報銷，此后發生的醫療費統一改按新政策規定報銷 。參保人醫療費跨2015年1月1日的，應分開結算，其住院醫療費按一次住院負擔起付標準 。
(二)原城鎮職工醫保和城鎮居民醫保參保人的醫療年度統一截止到2014年12月31日，自2015年1月1日起統一改按自然年度執行 。
六、本通知自2020年1月1日起實施，有效期至2024年12月31日 。
