沈陽醫保報銷比例
【城鄉居民】
門、急診報銷：
1、急診：因急危重癥在醫療機構門(急)診搶救或在120急救車上實施緊急救治者 ， 搶救期間符合基本醫療保險政策支付范圍的醫療費用(須含治療費收費項目的)由統籌基金按60%比例報銷 。政策依據:《關于印發<沈陽市城鄉居民醫療保險門診規定病種管理辦法>的通知》(沈醫保發【2019】154號)《關于沈陽市基本醫保參保人員急危重癥門(急)診搶救醫療費用統籌基金支付范圍的通知》(沈醫保發【2021】26號)
2、門診規定病種：患有門診規定病種疾病的參保人員可持本人近期確診的病歷資料、近期免冠1寸彩色照片下張、社會保障卡或身份證復印件1張，到指定醫院進行申報，經醫院認定專家審核合格后，由市醫保中心登記備案給予門診規定病種待遇 。(申報及就診醫院可在醫保局網站查詢)
門診規定病種范圍：糖尿病(具有合并癥之一者)、 I型糖尿病(限在校學生及未成年人)、高血壓病(3期)、冠心病陳舊性心梗、PCI(PTCA)術后抗凝治療、尿毒癥透析治療、器官移植術后抗排斥治療、惡性腫瘤放療、惡性腫瘤膀胱灌注治療、重癥肌無力、多發性肌炎、皮肌炎、系統性紅斑狼瘡、銀屑病(膿皰型銀屑病、關節病型銀屑病、紅皮病型銀屑病)、骨髓增生異常綜合癥、真性紅細胞增多癥、白塞氏病、再生障礙性貧血、血友病、慢性乙型肝炎及引起的肝硬化(抗病毒及相關保肝藥物治療)、慢性丙型肝炎(抗病毒治療)、惡性腫瘤抗腫瘤治療、肺源性心臟病(心功能3級)、風濕性心臟病(心功能3級)、類風濕性關節炎、精神分裂癥、其他部位血管支架術后抗凝治療、冠狀動脈旁路移植術后抗凝治療、慢性腎功能不全(失代償期)、腦垂體泌乳素瘤、腦垂體前葉功能減退癥、進行性核上性麻痹、癲癇、惡性腫瘤(內分泌治療)、帕金森病、結核病抗結核治療、強直性脊柱炎、腦膠質瘤化療(口服藥物)、艾滋病抗病毒治療、慢性心力衰竭治療、慢性阻塞性肺疾病治療、利福平耐藥結核 。
3、門診統籌待遇：
參保人員可自愿選擇一所社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院為門診統籌定點醫療機構(在校大學生由所在學校統一辦理)，在選定的門診統籌定點醫療機構發生的醫療費用，起付標準為每季40元，最高支付限額為每季150元，符合規定的門診醫療費用統籌基金支付比例為55%，其中一般診療費每次支付比例為80% 。
選擇鄉鎮衛生院為門診統籌定點醫療機構的，其轄區內的村衛生室可同時作為本人門診統籌定點醫療機構 。符合規定的門診醫療費用統籌基金支付比例為55%，起付標準和最高支付限額標準累計計算，其中村衛生室最高支付限額為每季50元，村衛生室一般診療費標準為6元/人次(個人承擔0.5元，醫保統籌基金支付5.5元，統籌基金最高支付限額每年每人不超過11元) ， 鄉鎮衛生院一般診療費每次支付比例為80% 。
門診統籌定點醫療機構一經確認，原則上一個自然年度內不得變更，下一自然年度可重新選擇門診統籌定點醫療機構 。在非選定的門診統籌定點醫療機構門診就醫，不享受門診統籌待遇 。
4、兩病用藥待遇：
政策依據:《關于做好沈陽市城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障工作的通知》(沈醫保發【2019】135號)
【沈陽醫保報銷比例 錦州醫保到沈陽醫保報銷比例】經指定的二級及以上定點醫療機構確診為高血壓、糖尿病，需采取藥物治療并經備案后可在選定的門診統籌定點醫療機構享受兩病用藥報銷待遇 。起付標準為每季40元 ， 統籌基金支付比例為55%，高血壓每季限額提高到180元，糖尿病每季限額提高到210元 。同時患有兩病的，按糖尿病標準執行 。
市內住院報銷：
1、定點醫療機構住院治療:
費用發生地
定點醫療機構等級或發生情況
起付標準（元/次）
統籌范圍內報銷比例
在校學生和非在校未成年人成年居民在校學生和非在校未成年人
成年居民
市級統籌范圍內
基層衛生醫療機構（一級鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構）5010090％90％
一級定點醫療機構10020085％
85％
二級定點醫療機構
15030080％
80％
三級定點醫療機構
30060075％
75％
特三級定點醫療機構
600120070％
70％（1.5萬以上部分）
65％（1.5萬元及以下部分）
注：
1）統籌基金報銷比例不包括乙類藥品、乙類診療項目和醫療服務設施項目先行自付部分及丙類藥品、丙類診療項目和醫療服務設施項目自費部分 。
2）統籌基金起付標準指住院時在啟動統籌基金前，必須由個人支付的住院醫療費用金額（不含自費和乙類藥品及特殊檢查、特殊治療的個人先行支付比例的費用） 。精神病、急慢性傳染性肝炎、浸潤性肺結核、慢性纖維空洞性肺結核、艾滋病不設立統籌基金起付標準；惡性腫瘤患者在本市定點醫療機構進行腫瘤治療的，每年只需要交納首次住院的起付標準 。
2、因急診搶救在非定點醫療機構住院治療：
參保人員因急診搶救在本市非定點醫療機構住院的，統籌基金起付標準 1200元，支付比例為60% 。
【城鎮職工】
門、急診報銷：
1、急診：因急危重癥在醫療機構門(急)診搶救或在120急救車上實施緊急救治者，搶救期間符合基本醫療保險政策支付范圍的醫療費由(須含治療費收費項目的)統籌基金按70%比例報銷 。
政策依據:《沈陽市城鎮職工基本醫療保險門診規定病種管理暫行辦法》(沈勞社發【2009】4號)、《關于調整城鎮職工醫保門診規定病種有關事宜的通知》(沈醫保發【2019】153號)、《關于調整職工門診規定病種的通知》(沈醫保發【2020】31號)等 。《關于沈陽市基本醫保參保人員急危重癥門(急)診搶救醫療費用統籌基金支付范圍的通知》(沈醫保發【2021】26號)
2、門診規定病種：患有門診規定病種疾病的參保人員可持本人近2年病歷資料、近期免冠1寸彩色照片1張、社會保障卡(醫療保險卡)或身份證復印件1張 ， 到指定醫院進行申報，經醫院認定專家審核合格后，由市醫保中心登記備案給予門診規定病種待遇 。門診透析(含血液透析、腹膜透析)治療費用統籌基金支付比例為：中國人民解放軍北部戰區總醫院(原沈陽軍區總醫院)、中國醫科大學附屬第一醫院、中國醫科大學附屬盛京醫院在職人員85%、退休人員90%;其他定點醫療機構在職人員87%、退休人員92% 。利福平耐藥結核85% 。其他病種門診規定病種統籌基金支付比例在職職工為75%，退休人員為85% 。
門診規定病種范圍：糖尿病(具有合并癥之一者)高血壓病合并癥(3期)、冠心病陳舊性心梗、PCI(PTCA)術后一年內的抗凝治療、尿毒癥透析治療、器官移植術后抗排斥治療、惡性腫瘤放療、惡性腫瘤膀 。胱灌注治療、重癥肌無力、多發性肌炎、皮肌炎、系統 。性紅斑狼瘡、銀屑病(膿皰型銀屑病、關節病型銀屑病、紅皮病型銀屑病)、骨髓增生異常綜合癥、真性紅細胞增多癥、白塞氏病、再生障礙性貧血、血友病、慢性乙型肝炎及引起的肝硬化(抗病毒及相關保肝藥物治療)、慢性丙型肝炎(抗病毒治療)、惡性腫瘤抗腫瘤治療、肺源性心臟病(心功能3級)、風濕性心臟病(心功能3級)、類風濕性關節炎、精神分裂癥、其他血管支架術后抗凝治療、冠狀動脈旁路移植術后、慢性腎功能不全(失代償期)、腦垂體泌乳素瘤、腦垂體前葉功能減退癥、進行性核上性麻痹、癲癇、惡性腫瘤(內分泌治療)、帕金森病、結核病抗結核治療、強直性脊柱炎、腦膠質瘤化療(口服藥物)、艾滋病抗病毒治療、慢性心力衰竭治療、慢性阻塞性肺疾病治療、利福平耐藥結核 。
3、門診統籌：參保人員因慢性病、常見病、多發病及門診手術治療病種到我市職工門診統籌定點醫療機構普通門診就醫，發生的符合城鎮職工基本醫療保險支付范圍的費用 ， 統籌基金按規定標準給予支付 。
政策依據:《關于沈陽市城鎮職工基本醫療保險開展門診統籌的通知》 (沈人社發【2011】179號) 。
門診醫療費用的起付標準為20元/月，最高支付限額為150元/月 。統籌基金支付比例在職職工為60%，退休人員為65% ， 其中一般診察費用每次支付比例為80% 。
參保人員本著就近原則 ， 可在城鎮職工基本醫療保險門診統籌定點醫療機構中自愿選擇一所社區衛生服務機構作為本人門診統籌就醫的定點醫療機構 。門診統籌就醫定點醫療機構一經確認 ， 一個自然年度內不得變更 。
門診統籌手術治療病種按病種實行定額管理，參保人員可自主選擇到門診統籌手術治療病種定點醫療機構就醫 。參保人員自付標準如下：
住院報銷：
1、定點醫療機構住院治療 。
2、因急診搶救在非定點醫療機構住院治療 。
政策依據:《沈陽市城鎮職工基本醫療保險就醫管理暫行辦法》(沈勞社發【2001】37號)、《關于參加基本醫保人員調整個人自付比例的通知》(沈勞社發【2005】32號)、《關于調整基本醫療保險住院統籌基金結算標準及增加單病種有關問題的通知》(沈勞社發【2009】10號)
注:1.統籌基金報銷比例不包括乙類藥品、乙類診療項目和醫療服務設施項目先行自付部分及丙類藥品、丙類診療項目和醫療服務設施項目自費部分 。
2.統籌基金起付標準指住院時在啟動統籌基金前，必須由個人支付的住院醫療費用金額(不含自費和乙類藥品及特殊檢查、特殊治療的個人先行支付比例的費用) 。精神病、急慢性傳染性肝炎、浸潤型肺結核、慢性纖維空洞型肺結核、艾滋病不設立統籌基金起付標準;惡性 。腫瘤患者在一個自然年度內多次住院，每年只需交納首次住院的統籌基金起付標準 。
