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沈陽醫(yī)保報銷比例 錦州醫(yī)保到沈陽醫(yī)保報銷比例

醫(yī)療機構(gòu)

沈陽醫(yī)保報銷比例 錦州醫(yī)保到沈陽醫(yī)保報銷比例

沈陽醫(yī)保報銷比例
【城鄉(xiāng)居民】
門、急診報銷：
1、急診：因急危重癥在醫(yī)療機構(gòu)門(急)診搶救或在120急救車上實施緊急救治者 ， 搶救期間符合基本醫(yī)療保險政策支付范圍的醫(yī)療費用(須含治療費收費項目的)由統(tǒng)籌基金按60%比例報銷 。政策依據(jù):《關(guān)于印發(fā)<沈陽市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診規(guī)定病種管理辦法>的通知》(沈醫(yī)保發(fā)【2019】154號)《關(guān)于沈陽市基本醫(yī)保參保人員急危重癥門(急)診搶救醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付范圍的通知》(沈醫(yī)保發(fā)【2021】26號)
2、門診規(guī)定病種：患有門診規(guī)定病種疾病的參保人員可持本人近期確診的病歷資料、近期免冠1寸彩色照片下張、社會保障卡或身份證復(fù)印件1張，到指定醫(yī)院進(jìn)行申報，經(jīng)醫(yī)院認(rèn)定專家審核合格后，由市醫(yī)保中心登記備案給予門診規(guī)定病種待遇 。(申報及就診醫(yī)院可在醫(yī)保局網(wǎng)站查詢)
門診規(guī)定病種范圍：糖尿病(具有合并癥之一者)、 I型糖尿病(限在校學(xué)生及未成年人)、高血壓病(3期)、冠心病陳舊性心梗、PCI(PTCA)術(shù)后抗凝治療、尿毒癥透析治療、器官移植術(shù)后抗排斥治療、惡性腫瘤放療、惡性腫瘤膀胱灌注治療、重癥肌無力、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病(膿皰型銀屑病、關(guān)節(jié)病型銀屑病、紅皮病型銀屑病)、骨髓增生異常綜合癥、真性紅細(xì)胞增多癥、白塞氏病、再生障礙性貧血、血友病、慢性乙型肝炎及引起的肝硬化(抗病毒及相關(guān)保肝藥物治療)、慢性丙型肝炎(抗病毒治療)、惡性腫瘤抗腫瘤治療、肺源性心臟病(心功能3級)、風(fēng)濕性心臟病(心功能3級)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、精神分裂癥、其他部位血管支架術(shù)后抗凝治療、冠狀動脈旁路移植術(shù)后抗凝治療、慢性腎功能不全(失代償期)、腦垂體泌乳素瘤、腦垂體前葉功能減退癥、進(jìn)行性核上性麻痹、癲癇、惡性腫瘤(內(nèi)分泌治療)、帕金森病、結(jié)核病抗結(jié)核治療、強直性脊柱炎、腦膠質(zhì)瘤化療(口服藥物)、艾滋病抗病毒治療、慢性心力衰竭治療、慢性阻塞性肺疾病治療、利福平耐藥結(jié)核 。
3、門診統(tǒng)籌待遇：
參保人員可自愿選擇一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)(在校大學(xué)生由所在學(xué)校統(tǒng)一辦理)，在選定的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)為每季40元，最高支付限額為每季150元，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付比例為55%，其中一般診療費每次支付比例為80% 。
選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的，其轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室可同時作為本人門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu) 。符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付比例為55%，起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)累計計算，其中村衛(wèi)生室最高支付限額為每季50元，村衛(wèi)生室一般診療費標(biāo)準(zhǔn)為6元/人次(個人承擔(dān)0.5元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付5.5元，統(tǒng)籌基金最高支付限額每年每人不超過11元) ， 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一般診療費每次支付比例為80% 。
門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)一經(jīng)確認(rèn)，原則上一個自然年度內(nèi)不得變更，下一自然年度可重新選擇門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu) 。在非選定的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，不享受門診統(tǒng)籌待遇 。
4、兩病用藥待遇：
政策依據(jù):《關(guān)于做好沈陽市城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障工作的通知》(沈醫(yī)保發(fā)【2019】135號)
【沈陽醫(yī)保報銷比例 錦州醫(yī)保到沈陽醫(yī)保報銷比例】經(jīng)指定的二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)確診為高血壓、糖尿病，需采取藥物治療并經(jīng)備案后可在選定的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)享受兩病用藥報銷待遇 。起付標(biāo)準(zhǔn)為每季40元 ， 統(tǒng)籌基金支付比例為55%，高血壓每季限額提高到180元，糖尿病每季限額提高到210元 。同時患有兩病的，按糖尿病標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 。
市內(nèi)住院報銷：
1、定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療:
費用發(fā)生地

定點醫(yī)療機構(gòu)等級或發(fā)生情況
起付標(biāo)準(zhǔn)（元/次）
統(tǒng)籌范圍內(nèi)報銷比例
在校學(xué)生和非在校未成年人成年居民在校學(xué)生和非在校未成年人

成年居民
市級統(tǒng)籌范圍內(nèi)
基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)（一級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）5010090％90％
一級定點醫(yī)療機構(gòu)10020085％
85％
二級定點醫(yī)療機構(gòu)
15030080％
80％
三級定點醫(yī)療機構(gòu)
30060075％
75％
特三級定點醫(yī)療機構(gòu)
600120070％
70％（1.5萬以上部分）
65％（1.5萬元及以下部分）
注：
1）統(tǒng)籌基金報銷比例不包括乙類藥品、乙類診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目先行自付部分及丙類藥品、丙類診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目自費部分 。
2）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)指住院時在啟動統(tǒng)籌基金前，必須由個人支付的住院醫(yī)療費用金額（不含自費和乙類藥品及特殊檢查、特殊治療的個人先行支付比例的費用） 。精神病、急慢性傳染性肝炎、浸潤性肺結(jié)核、慢性纖維空洞性肺結(jié)核、艾滋病不設(shè)立統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)；惡性腫瘤患者在本市定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行腫瘤治療的，每年只需要交納首次住院的起付標(biāo)準(zhǔn) 。

2、因急診搶救在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療：
參保人員因急診搶救在本市非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn) 1200元，支付比例為60% 。
【城鎮(zhèn)職工】
門、急診報銷：
1、急診：因急危重癥在醫(yī)療機構(gòu)門(急)診搶救或在120急救車上實施緊急救治者，搶救期間符合基本醫(yī)療保險政策支付范圍的醫(yī)療費由(須含治療費收費項目的)統(tǒng)籌基金按70%比例報銷 。
政策依據(jù):《沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種管理暫行辦法》(沈勞社發(fā)【2009】4號)、《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診規(guī)定病種有關(guān)事宜的通知》(沈醫(yī)保發(fā)【2019】153號)、《關(guān)于調(diào)整職工門診規(guī)定病種的通知》(沈醫(yī)保發(fā)【2020】31號)等 。《關(guān)于沈陽市基本醫(yī)保參保人員急危重癥門(急)診搶救醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付范圍的通知》(沈醫(yī)保發(fā)【2021】26號)
2、門診規(guī)定病種：患有門診規(guī)定病種疾病的參保人員可持本人近2年病歷資料、近期免冠1寸彩色照片1張、社會保障卡(醫(yī)療保險卡)或身份證復(fù)印件1張 ， 到指定醫(yī)院進(jìn)行申報，經(jīng)醫(yī)院認(rèn)定專家審核合格后，由市醫(yī)保中心登記備案給予門診規(guī)定病種待遇 。門診透析(含血液透析、腹膜透析)治療費用統(tǒng)籌基金支付比例為：中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院(原沈陽軍區(qū)總醫(yī)院)、中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院在職人員85%、退休人員90%;其他定點醫(yī)療機構(gòu)在職人員87%、退休人員92% 。利福平耐藥結(jié)核85% 。其他病種門診規(guī)定病種統(tǒng)籌基金支付比例在職職工為75%，退休人員為85% 。
門診規(guī)定病種范圍：糖尿病(具有合并癥之一者)高血壓病合并癥(3期)、冠心病陳舊性心梗、PCI(PTCA)術(shù)后一年內(nèi)的抗凝治療、尿毒癥透析治療、器官移植術(shù)后抗排斥治療、惡性腫瘤放療、惡性腫瘤膀 。胱灌注治療、重癥肌無力、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、系統(tǒng) 。性紅斑狼瘡、銀屑病(膿皰型銀屑病、關(guān)節(jié)病型銀屑病、紅皮病型銀屑病)、骨髓增生異常綜合癥、真性紅細(xì)胞增多癥、白塞氏病、再生障礙性貧血、血友病、慢性乙型肝炎及引起的肝硬化(抗病毒及相關(guān)保肝藥物治療)、慢性丙型肝炎(抗病毒治療)、惡性腫瘤抗腫瘤治療、肺源性心臟病(心功能3級)、風(fēng)濕性心臟病(心功能3級)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、精神分裂癥、其他血管支架術(shù)后抗凝治療、冠狀動脈旁路移植術(shù)后、慢性腎功能不全(失代償期)、腦垂體泌乳素瘤、腦垂體前葉功能減退癥、進(jìn)行性核上性麻痹、癲癇、惡性腫瘤(內(nèi)分泌治療)、帕金森病、結(jié)核病抗結(jié)核治療、強直性脊柱炎、腦膠質(zhì)瘤化療(口服藥物)、艾滋病抗病毒治療、慢性心力衰竭治療、慢性阻塞性肺疾病治療、利福平耐藥結(jié)核 。
3、門診統(tǒng)籌：參保人員因慢性病、常見病、多發(fā)病及門診手術(shù)治療病種到我市職工門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診就醫(yī)，發(fā)生的符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付范圍的費用 ， 統(tǒng)籌基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)給予支付 。
政策依據(jù):《關(guān)于沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險開展門診統(tǒng)籌的通知》 (沈人社發(fā)【2011】179號) 。
門診醫(yī)療費用的起付標(biāo)準(zhǔn)為20元/月，最高支付限額為150元/月 。統(tǒng)籌基金支付比例在職職工為60%，退休人員為65% ， 其中一般診察費用每次支付比例為80% 。
參保人員本著就近原則 ， 可在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)中自愿選擇一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為本人門診統(tǒng)籌就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu) 。門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)一經(jīng)確認(rèn) ， 一個自然年度內(nèi)不得變更 。
門診統(tǒng)籌手術(shù)治療病種按病種實行定額管理，參保人員可自主選擇到門診統(tǒng)籌手術(shù)治療病種定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī) 。參保人員自付標(biāo)準(zhǔn)如下：
住院報銷：
1、定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療 。
2、因急診搶救在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療 。
政策依據(jù):《沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理暫行辦法》(沈勞社發(fā)【2001】37號)、《關(guān)于參加基本醫(yī)保人員調(diào)整個人自付比例的通知》(沈勞社發(fā)【2005】32號)、《關(guān)于調(diào)整基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)及增加單病種有關(guān)問題的通知》(沈勞社發(fā)【2009】10號)
注:1.統(tǒng)籌基金報銷比例不包括乙類藥品、乙類診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目先行自付部分及丙類藥品、丙類診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目自費部分 。
2.統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)指住院時在啟動統(tǒng)籌基金前，必須由個人支付的住院醫(yī)療費用金額(不含自費和乙類藥品及特殊檢查、特殊治療的個人先行支付比例的費用) 。精神病、急慢性傳染性肝炎、浸潤型肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核、艾滋病不設(shè)立統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn);惡性 。腫瘤患者在一個自然年度內(nèi)多次住院，每年只需交納首次住院的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn) 。

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