一、“臺州利民保”與普通商業健康保險的區別在哪里？
1.“臺州利民保”是臺州市唯一一款由政府參與指導監督產品設計、定價，全市統一管理，保費都一樣的保險產品 。普通商業健康保險是由商保公司自行設計、定價 。
2.“臺州利民保”參保沒有年齡限制 ， 沒有任何既往病史限制 。普通商業健康保險參保需要區分年齡、帶病體等因素，參保時可能會被拒保 。
3.“臺州利民保”有政策支持 。可以使用醫保卡個人歷年賬戶購買 。普通商業健康保險沒有專門的政策支持 。
4.“臺州利民保”與基本醫保緊密銜接，可實現“一站式理賠” 。普通商業健康保險目前還只能單獨向商保公司進行理賠申請 。
5.“臺州利民保”政府支持，全民動員參保，覆蓋面廣，定價低，保障待遇優，性價比高 。普通商業健康保險由商保公司自行推廣，定價和保障待遇遵循普通商業規則 。
6.“臺州利民保”堅持保本微利 ， 政府對承辦保險公司有嚴格考核 ， 極大部分保費收入用于理賠支出 。普通商業健康保險完全實行市場化運作 。
二、概念類問題
1.哪些人可以參保“臺州利民保”？
答：“臺州利民保”沒有年齡、性別、職業、病史等參保限制 ， 所有臺州市基本醫療保險（包括城鎮職工、城鄉居民）已繳費且為在保狀態的參保人員，均可自主參保 。
2.“臺州利民保”要交多少錢？
【臺州利民保是什么保險 臺州利民保常見問答大匯總】答：2022年度“臺州利民保”的保費標準是100元/人 。此后年度會在市醫保局的指導下，按照項目實際運營情況進行適當調整 。
3.參保了“臺州利民保”，哪些費用可以報銷？
答：“臺州利民保”的保障范圍與基本醫保相銜接，參保人的醫療費用需先經過基本醫保報銷以后才能納入的保障，如果參保人本次住院主要手術或治療未納入《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》，那本次住院過程所發生的醫療費用基本醫保不予報銷 ， 則同樣無法享受“臺州利民保”報銷 。
范圍主要包含3個方面：
?。?）責任一：醫保目錄內個人負擔費用和自理費用 。在保障期內，被保險人在醫保定點醫藥機構發生的大病保險基金支付范圍的醫療費用，經醫保報銷（含各類基金）后剩余費用 。起付線（等同大病起付線）以上部分按55%比例進行報銷，年度累計最高支付限額為100萬元 。
?。?）責任二：未納入醫保報銷的合理費用 。在保障期限內 ， 被保險人在醫保定點醫療機構住院發生的納入準入清單內醫保目錄外自費藥品和納入準入清單內醫保目錄內超過限定支付范圍的藥品（不含藥店購買，共計537種藥品，需滿足治療必需、療效確切、價格適宜、且符合藥品說明書適應癥的），超過限定支付范圍的診療服務（不含康復項目及其他非疾病治療的項目）和超過限定支付范圍的醫用材料及醫保目錄內單項累計超限額的醫用材料費用（在臺州市外定點醫療機構就醫的，該項責任內所發生的費用按50%納入此項責任） 。起付線為0.5萬元 ， 0.5萬元至3萬元部分報銷30% ， 3萬元（含）以上部分報銷50% ， 年度累計最高支付限額為100萬元 。
藥品準入清單:共計537種藥品，涵蓋了臺州市各縣（市、區）主要醫院在用的自費藥品和醫保目錄內超限定支付范圍的藥品，藥品按通用名，不區分生產廠家，可隨醫保目錄更新進行動態調整 。
?。?）責任三：特定腫瘤及危重癥創新藥品醫療保障 。在保障期內 ， 被保險人按規定在二級及以上公立定點醫療機構就診后，由具有該類疾病診療資質的醫院醫師根據疾病診斷、病理報告、基因檢測等相關結果開具處方，憑處方在市內已開通一卡通刷卡的指定藥店購買（臺州市外購藥不納入本項責任）實施治療所發生的創新藥品高額自費費用（首批29種創新藥品目錄、3種罕見病用藥，但需符合目錄所附可報的創新藥品列明的適應癥） 。起付線為1萬元，1萬元以上部分按50%比例進行報銷，年度累計最高支付限額為100萬元，（罕見病藥品費用年度累計納入支付以10萬元為限） 。
4.臺州利民保的報銷比例多少？
答：
如責任一醫療費用報銷=（大病保險基金支付范圍的醫療費用，經醫保報銷（含各類基金）后剩余費用-大病起付線）×55% 。
責任二市內就醫報銷：
納入責任二醫療費用=實際發生責任二醫療費用
實際發生責任二醫療費用小于3萬元時，報銷金額=（實際發生責任二醫療費用-0.5萬元免賠額）×30%
實際發生責任二醫療費用大于3萬元時，報銷金額=（3萬元-0.5萬免賠額）×30%+（實際發生責任二醫療費用-3萬元）×50%
責任二市外就醫報銷：
納入責任二醫療費用=實際發生責任二醫療費用×50%
實際發生責任二醫療費用×50%小于3萬元時，報銷金額=（實際發生責任二醫療費用×50%-0.5萬元免賠額）×30%
實際發生責任二醫療費用×50%大于3萬元時 ， 報銷金額=（3萬元-0.5萬元免賠額）×30%+（實際發生責任二醫療費用×50%-3萬元）×50%
責任三購藥報銷金額=（責任三購藥金額-1萬元免賠額）×50%
5.“臺州利民保”相關標準全市統一嗎？
答：“臺州利民保”的繳費標準、待遇水平、管理要求、經辦服務（包括保費征繳、報銷待遇、業務辦理流程）等都是全市統一的
6.合理費用是指哪些費用？
答：“臺州利民保”責任二保障的未納入醫保報銷的合理費用是指 ， 在保障期內，被保險人在醫保定點醫療機構住院發生的1.納入準入清單內醫保目錄外自費藥品和納入準入清單內醫保目錄內超過限定支付范圍的藥品（不含藥店購買，共計537種藥品 ， 需滿足治療必需、療效確切、價格適宜、且符合藥品說明書適應癥的）；2.超過限定支付范圍的診療服務（不含康復項目及其他非疾病治療的項目）和超過限定支付范圍的醫用材料；3.醫保目錄內單項累計超限額的醫用材料費用 。
三、承保類問題
1.電子保單什么時候可以查詢下載？
答：電子保單將在2021年12月底正式上線，上線后參保人可在掃碼投保首頁的保單查詢模板進行查詢 。
2.參保臺州利民保的，保險公司是否提供對應發票嗎？
答：臺州利民保項目，在保單生效后 ， 有需要發票的參保人員，可向保險公司提出申請，在柜臺或者線上開具發票 。
3.參保成功后如何查詢？
答：掃碼參保成功后 ， 可在微信公眾號的“個人中心”查詢自己的參保記錄，也可以查詢為家人參保的訂單記錄 。
4.家長給孩子購買“臺州利民保”？是否有單獨的二維碼 。
答：家長可以在“臺州利民保”微信公眾號上通過添加被保險人的方式為孩子購買，可以通過個賬或者微信支付購買的 。
5.需要退保，應該怎么操作？
答：保單在線退保功能正在開發中，目前還只能通過線下退保 。
6.戶口不在臺州市內的是否能參保“臺州利民保”產品？
答：與戶口所在地無直接關聯關系，是否符合條件看參保人基本醫保繳納的區域 。本產品的參保條件是：臺州市基本醫療保險（包括城鎮職工、城鄉居民）正常參保繳費的參保人員 。
7.退休職工，已經交滿20年的人員 ， 目前已經不需要再繳納基本醫保的參保人，是否可以參保？
答：可以參保 ， 此類人員其實是屬于臺州市基本醫療保險正常參保繳費的參保人員 。
8.在外地工作交的外地醫保能不能參保啊，臺州的戶口？
答：不能哦，需要在臺州繳納臺州市基本醫保（職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險）才能參保“臺州利民保” 。
9.我自己基本醫療保險交了，和孩子的醫保卡關聯了親情卡，已經把孩子的臺州利民保繳了 ， 是否有用，孩子還要不要交農醫保？
答：需要繳納城鄉居民基本醫療保險即您說的農醫保，只有參加了臺州市基本醫保的在保人員才能參保“臺州利民保”并享受“臺州利民保”待遇 。如您孩子2021年的基本醫保，也就是您說的農醫保沒有交，經系統校驗后將不能參保“臺州利民保” 。
10.本人和家庭成員，是用當年賬戶余額 ， 還是歷年賬戶余額購買？是否有4000元以上的金額限制？
答：都只能用歷年賬戶購買，對金額沒有限制，只要滿100元就可以購買臺州利民保產品 。
11.歷年賬戶余額能給哪些人購買 ， 最多購買幾份？
答：歷年賬戶余額只能給本人及直系親屬（父母、配偶、子女）購買，使用歷年個賬最多購買7份 。
12.“臺州利民保”與其他商業保險沖突嗎？
答：不沖突
13.新生兒是否能夠購買“臺州利民保”？
答：只要參加臺州市基本醫療保險，新生兒只須參加當年城鄉居民醫保就可以購買 。
14.“臺州利民保”是只有今年才可參保嗎？之后是否會持續？
答：“臺州利民保”是政府指導下的為臺州市基本醫保參保人員專屬定制的補充醫療保險 。之后每年的集中參保時間為上一年的第四季度（與城鄉居民醫保征繳時間基本一致） 。“臺州利民保”會根據市場的需求不斷升級優化 ， 在保險到期前，會提前通知參保人，請您密切關注 。
15.投保后又撤單了，能否再次購買？
答：參保開放期內，您可以再次購買 。參保開放期結束則不可以購買 。
16.一個人可以買幾份“臺州利民保”？
答：一個參保人只能擁有一份，若重復購買 ， 將退回重復金額 。
17.“臺州利民保”公眾號訂單還沒有支付完成就退出了，如何繼續支付？
答：可進入個人中心通過我的訂單查詢，找到待支付狀態的訂單，完成支付 。
18.如果參保人關系填寫錯了，能修改嗎？如何修改？
答：購買人與參保人關系在購買時提醒您選擇準確所屬關系 ， 支付成功后將無法修改 ， 如需修改，建議您申請退費后重新購買 。
19.購買“臺州利民保”成功后，到外地工作或生活，中斷了臺州基本醫保 ， 參加了當地基本醫保，能否還能享受“臺州利民保”？
答：不能 。只有正常參保臺州基本醫保的，才能夠享受待遇 。若中途中斷，將不再享受 。
20.如何怎么推薦他人，分享鏈接？
答：關注“臺州利民保”微信公眾號，推薦微信公眾號 ， 推薦給他人即可 。
21.投保頁、訂單頁顯示異常如何處理？
答：由于同時段內參保人數較多，系統繁忙，偶爾會發生投保頁、訂單頁顯示異常情況 。請稍后重新進入“臺州利民保”公眾號操作投保或查詢 。
22.未成年人投保？
答：您好，未成年人需要由監護人操作輸入參保 。監護人在投保人處填寫自己信息 ， 在被投保人處填寫子女信息，關系選擇子女 ， 為其投保 。
23.孩子在外地上大學，戶籍在臺州，已參加臺州農保，能否參保？
答：只要是2021年度臺州市基本醫療保險在保的參保人（含職工醫保、居民醫保）就可以投保，沒有年齡、健康狀況、既往癥病史、職業等其他條件限制 。
24.醫保個人歷年帳戶余額充足 ， 為什么繳納不了？
答：如醫保個人歷年賬戶余額顯示充足，但還是無法支付，可致電醫保局詢問個賬使用問題或選擇其他支付方式參保 。
25.如何使用個賬余額？
答：職工醫保參保人登陸參保頁面后，自動默認使用歷年個賬購買 。如您的歷年個賬不足100元，會默認微信購買 。
26.高血壓、糖尿病可以理賠嗎？
答：只要符合臺州市基本醫保報銷政策的費用都可以 。
27.為什么只能在指定藥店？
答：藥品目錄中的規定的藥品為特定藥品，在物流配送、藥品存儲、藥事服務、患者管理、執業藥師等方面具有非常高的要求 。只有具備條件的醫院和DTP高額自費藥品藥店才可銷售 。
28.特殊藥品超出限定使用范圍用藥，能報銷嗎？
答：不可以，特定藥品的產品責任是按照相關藥品規定限定的，超出藥品說明書中所列明的 適應人群、適應癥、用法用量的都不能報銷 。對符合產品責任中限定適應癥才可予以報銷 。
29.年累計免賠額是都在定點醫院的累計額，還是定多家醫院合計累計額？
答：可多家定點醫院合計累計 。
30.特定藥品使用范圍是否必須住院？
答：特定藥品使用不要求必須在住院期間，如果是門診開具的也可以申請報銷 。一般是住院外購和門診開具處方外購 。
31.有些自費藥醫院里面沒有的，醫生開處方單出去買的，是不是需要自己去醫保理賠？醫生開單到旁邊藥房買的只能零星報銷？
答：“臺州利民保”對自費藥品的保障不含藥店購買 。
32.明年中途參保如何參保？
答：一般情況，明年中途不開放參保 。新生兒、戶籍新遷入、復退軍人、歸正人員等特殊人員需參保臺州市基本醫保后30天內到人保公司營業網點辦理參保繳費 。
33.我怎么找不到統籌區？
答：姓名和身份證必須一致才能找到統籌區，請仔細核對信息 。
34.我使用個賬投保后為什么顯示預投保成功？
答：為了保障參保工作順利進行 ， 減輕醫保服務器壓力，所以市本級及三區職工上午使用個賬繳費時訂單狀態會變成預投保，一般等到下午或者晚上即會完成扣費 。之后您可以通過個人中心查詢繳費狀態 。
35.為何我只能通過個賬繳費？
答：當您的歷年個賬充足時 ， 默認通過歷年個賬進行繳費，不需選擇其他繳費渠道 。
36、什么是歷年賬戶？
答：當年金額也就是說本年度醫保中心劃入的金額，歷年余額就是本年度之前劃入的金額，由于沒有消費完累計下來的金額 。
37.為什么我選擇本人信息后還是無法參保？
答：您需要點擊添加人員對本人信息進行資格校驗，點擊之后即可繳費 。
四、理賠類問題
1.我臺州利民保出險了，要打什么電話進行報案？理賠流程是怎樣的？
答：2022年度“臺州利民保”出險客戶理賠是直接和醫保卡結算無縫銜接的，省內就醫客戶在醫院結算醫療費時會自動給予報銷，省外就醫客戶需將無法刷卡報銷的部分就醫相關資料帶回臺州市各級醫保中心進行報銷賠付 。
2.人在外地居住外地醫院不能直接扣錢的是否和基本醫療一起拿回本地報銷？
答：是的 。目前本產品只支持浙江省內的一站式結算，無須先行墊付報銷費用 。如非本人原因沒有實時結算或者在浙江省外就醫的情況，請提供相應的資料，到醫保經辦窗口進行手工報銷辦理 。
3. 今年臺州利民保交了，明年萬一醫保或者農保中斷了，明年是否能享受臺州利民保？
答：因欠繳保費、中斷參保關系等原因暫停或終止基本醫療保險待遇的，不享受商業補充醫療保險 。臺州利民保待遇與基本醫保待遇同步 。
4.“臺州利民保”如何報銷 ， 需憑發票到窗口辦理嗎？
答：“臺州利民保”在浙江省內與基本醫療保險、大病保險、醫療救助等實行一站式實時結算，參保人無須先行墊付報銷費用 。如非本人原因沒有實時結算或在省外就醫的，可按規定申請手工報銷 。
5.在哪些醫療機構就醫可以享受“臺州利民保”待遇？
答：在基本醫療保險的定點醫療機構結算的，符合規定的醫療費用均可享受“臺州利民保”待遇 。
6.長期居住外地，就醫也都不在臺州，省外就醫費用參加臺州利民保能報銷嗎？
答：只要您是我市的基本醫保在保人員，即可參保“臺州利民保” 。參保“臺州利民保”后 ， 產生的省外醫療費用符合“臺州利民保”報銷范圍的均可報銷 。
7.我人在外地已投保了臺州利民保險，如果在外面看病能報銷嗎？
答：可以的 ， 目前本產品只支持浙江省內的一站式結算，無須先行墊付報銷費用 。如非本人原因沒有實時結算或者在浙江省外就醫的情況，請提供相應的資料，到醫保經辦窗口進行手工報銷辦理，具體后續官方會另行通知 。
