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發(fā)生意外傷害的費(fèi)用太原醫(yī)保能報(bào)銷嗎？

醫(yī)保

發(fā)生意外傷害的費(fèi)用太原醫(yī)保能報(bào)銷嗎？

關(guān)于將意外傷害相關(guān)費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍的實(shí)施細(xì)則
根據(jù)市醫(yī)保局《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用涉及意外傷害相關(guān)費(fèi)用報(bào)銷工作的通知》(并醫(yī)保發(fā)[2023]17號(hào))文件精神，自 2024 年1月起，意外傷害保險(xiǎn)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理，參保人由于意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)保大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助基金按政策支付 。為確保政策調(diào)整平穩(wěn)過(guò)渡 ， 參保人正常享受待遇 ， 現(xiàn)就相關(guān)實(shí)施細(xì)則通知如下：
一、保障范圍
太原市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，因突發(fā)的、外來(lái)的、非疾病的客觀事件導(dǎo)致意外傷害，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，納入醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍 。
住院費(fèi)用 (含住院前急診費(fèi)用) 按照普通住院政策支付，門(mén)、急診費(fèi)用 (轉(zhuǎn)住院繼續(xù)治療或急診死亡的除外)按照職工門(mén)診統(tǒng)籌政策支付 。
二、基金征繳
1、2024年1月起，新參保單位不再登記意外傷害險(xiǎn)種 。
2、2024年1月起，意外傷害保險(xiǎn)不再?gòu)膫€(gè)人賬戶、公務(wù)員補(bǔ)助扣繳 ， 靈活就業(yè)人員已扣繳的 2024 年意外傷害保險(xiǎn)費(fèi)用，統(tǒng)一辦理返還 。
3、2024年1月之前的意外傷害保險(xiǎn)歷史欠費(fèi)，在2024年6月30日前實(shí)繳的繼續(xù)劃撥平安保險(xiǎn)公司 ， 7月1日之后實(shí)繳的不再劃撥平安保險(xiǎn)公司，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金 。
三、財(cái)務(wù)管理

1、2024年7月1日之后實(shí)繳的個(gè)人賬戶劃撥意外傷害保險(xiǎn)和公務(wù)員補(bǔ)助劃撥意外傷害保險(xiǎn)歷史欠費(fèi)，統(tǒng)一記入“社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)收入一一統(tǒng)籌基金保險(xiǎn)費(fèi)收入”科目
2、公務(wù)員補(bǔ)助劃撥意外傷害保險(xiǎn)歷史欠費(fèi)按月內(nèi)部調(diào)賬由公務(wù)員補(bǔ)助調(diào)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金
3、意外傷害保險(xiǎn)納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍后，意外傷害類待遇支出不單設(shè)會(huì)計(jì)科目，記入“社會(huì)保險(xiǎn)待遇支出一一統(tǒng)籌基金醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支出一一住院”、“社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)待遇支出-一住院支出一一公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助”科目 。
四、醫(yī)療服務(wù)
1、意外傷害納入醫(yī)療保險(xiǎn)后，繼續(xù)保留“意外傷害住院”、“意外傷害轉(zhuǎn)外住院”、“意外傷害急診住院”、“意外傷害非急未轉(zhuǎn)住院”等醫(yī)療類別 。意外傷害類結(jié)算參與累計(jì)起付線次數(shù)和基金支付限額，超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付限額的部分由大病補(bǔ)充保險(xiǎn)按政策支付 。
2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)政策變化，在11月30日前完成系統(tǒng)調(diào)整，在選擇意外傷害相應(yīng)醫(yī)療類別時(shí)，增加是否涉及第三方責(zé)任人選擇框，確保辦理入院時(shí)可準(zhǔn)確上傳是否涉及第三方標(biāo)志 。
3、參保人因意外傷害入院時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、原因，在住院病歷中作詳細(xì)記錄，根據(jù)患者或代理人主訴判斷是否涉及第三方責(zé)任人 。
4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)指導(dǎo)患者或代理人如實(shí)填寫(xiě)《太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害首診報(bào)告卡》(簡(jiǎn)稱《報(bào)告卡》)，對(duì)是否涉及第三方責(zé)任人做出承諾 ， 在《報(bào)告卡》空白部分或背面寫(xiě)明受傷簡(jiǎn)要情況 。《報(bào)告卡》一式三份 ， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)留存頁(yè)由醫(yī)保科妥善保存，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)留存頁(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代為保存，每月 5 日前將紙質(zhì)版或 PDF 電子版向市醫(yī)保中心醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)科報(bào)送上月留存資料，個(gè)人留存頁(yè)交參保人或代理人保管 。

5、對(duì)于不涉及第三方責(zé)任人的意外傷害患者在本統(tǒng)籌區(qū)住院時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)選擇“意外傷害住院”等醫(yī)療類別，是否涉及第三方責(zé)任人選擇“否”，出院結(jié)算時(shí)由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按政策支付;如判斷涉及第三方責(zé)任人，選擇“意外傷害住院”等醫(yī)療類別，是否涉及第三方責(zé)任人選擇“是”，如實(shí)上傳就醫(yī)明細(xì)，出院時(shí)患者需全額墊付費(fèi)用，統(tǒng)籌支付為 0，由第三方責(zé)任人或工傷保險(xiǎn)按規(guī)定賠償 。第三方責(zé)任人承擔(dān)部分責(zé)任的，參保人自身責(zé)任范圍內(nèi)部分在出院結(jié)算后攜帶相關(guān)材料回醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定手工報(bào)銷 。
6、在統(tǒng)籌區(qū)外發(fā)生的意外傷害費(fèi)用，根據(jù)異地就醫(yī)備案類型按就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)療類別實(shí)時(shí)結(jié)算，支持無(wú)第三方責(zé)任人的意外傷害費(fèi)用直接結(jié)算，對(duì)于未能在就醫(yī)地直接結(jié)算的意外傷害費(fèi)用，可在就醫(yī)結(jié)束后攜帶相關(guān)材料回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定手工報(bào)銷 。
7、意外傷害住院前發(fā)生的急診費(fèi)用，參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院前急診結(jié)算模式進(jìn)行結(jié)算 。
8、2023年12月31日前入院的意外傷害住院患者，應(yīng)在12月31日前辦理出院，2024年1月1日后重新辦理入院該次住院不收取起付線 ， 不累計(jì)2024 年住院次數(shù) 。

五、費(fèi)用結(jié)算
1、2024年1月起，意外傷害住院統(tǒng)籌費(fèi)用納入職工醫(yī)保住院清算，意外傷害門(mén)診費(fèi)用納入職工醫(yī)保門(mén)診清算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)需單獨(dú)進(jìn)行意外傷害住院費(fèi)用清算申請(qǐng) 。保證金和控制金按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定在月度清算時(shí)留存，年終清算時(shí)根據(jù)考核結(jié)果予以返還 。
2、實(shí)行 DRG 付費(fèi)管理的試點(diǎn)醫(yī)院，按照意外傷害住院的結(jié)算費(fèi)用全部推送DRG 結(jié)算系統(tǒng)，采用 DRG 結(jié)算 。
3、統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)未直接結(jié)算的意外傷害費(fèi)用，出院后攜帶出院證、結(jié)算發(fā)票、《太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害首診報(bào)告卡》患者本人身份證、銀行卡和社保卡復(fù)印件 ， 到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行手工報(bào)銷，如存在第三方責(zé)任人還需攜帶住院病歷復(fù)印件 。
4、統(tǒng)籌區(qū)外未直接結(jié)算的意外傷害費(fèi)用 ， 出院后攜帶出院證、結(jié)算發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)匯總清單、住院病歷復(fù)印件、患者本人身份證、銀行卡和社保卡復(fù)印件，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫(xiě)《太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害首診報(bào)告卡》，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行手工報(bào)銷 。
5、對(duì)于涉及第三方責(zé)任人，但第三方只承擔(dān)部分賠償責(zé)任的意外傷害費(fèi)用 ， 回醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工報(bào)銷時(shí)，需提供公安等行政機(jī)關(guān)出具的明確責(zé)任劃分材料 ， 按照責(zé)任劃分比例報(bào)銷參保人應(yīng)承擔(dān)責(zé)任范圍內(nèi)費(fèi)用 。
6、由于無(wú)法確定是否存在第三方責(zé)任人 ， 由醫(yī)保基金先行支付的意外傷害結(jié)算，在明確第三方責(zé)任人后，參保人應(yīng)退還醫(yī)保基金支付金額 。
六、稽核管理
1、各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核部門(mén)應(yīng)加大對(duì)意外傷害住院病例的稽核力度，將在醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的意外傷害病例是否涉及第三方責(zé)任人應(yīng)作為稽核重點(diǎn) 。
2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格把關(guān)，認(rèn)真履行職責(zé) ， 如存在故意偽造、編寫(xiě)虛假診斷證明材料或住院病歷 ， 導(dǎo)致應(yīng)由其他渠道支付的費(fèi)用納入醫(yī)保基金支付的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退回違規(guī)金并扣除 5 倍違約金，情節(jié)嚴(yán)重的暫停定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或科室 1年醫(yī)保結(jié)算資格 ， 直至解除醫(yī)保協(xié)議 。
3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師故意隱瞞患者受傷經(jīng)過(guò)、指導(dǎo)患者或代理人虛假填寫(xiě)《太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害首診報(bào)告卡》的 ， 一經(jīng)查實(shí)，依據(jù)《太原市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師信用評(píng)價(jià)辦法 (試行)》(并醫(yī)險(xiǎn)中心字[2020]155號(hào))等相關(guān)規(guī)定予以處理 。情節(jié)嚴(yán)重的移交醫(yī)保行政部門(mén)并追究刑事責(zé)任 。
4、參保人隱瞞或編造意外受傷經(jīng)過(guò)，導(dǎo)致應(yīng)由其他渠道支付的費(fèi)用由醫(yī)保基金支付的，一經(jīng)查實(shí)，追回醫(yī)保基金 ， 暫停參保人待遇資格 6 個(gè)月 。情節(jié)嚴(yán)重的移交醫(yī)保行政部門(mén)并追究刑事責(zé)任 。
本實(shí)施細(xì)則自2024年1月1日起施行 ， 以患者入院日期計(jì)算，之前規(guī)定與本細(xì)則不符的，以本細(xì)則為準(zhǔn) 。
【發(fā)生意外傷害的費(fèi)用太原醫(yī)保能報(bào)銷嗎？】依據(jù)：https://ybzx.taiyuan.gov.cn/tzgg2/20231113/30078627.html

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