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濰坊市工傷認定申請表 濰坊申領工傷保險待遇提交材料

濰坊市工傷認定申請表 濰坊申領工傷保險待遇提交材料

基本材料:
①《濰坊市工傷保險待遇核定表》,由用人單位填寫并加蓋單位公章,一式兩份;
②《認定工傷決定書》原件及復印件 。
(1)申領工傷醫療費待遇
申領工傷醫療費待遇除提供“基本材料”外,還需提供:

①門診治療的:門診發票原件、門診病歷(原件及復印件)、費用清單、輔助檢查報告單;
②住院治療的:住院發票原件、住院病歷復印件、住院費用清單、工傷職工就醫須知;
【濰坊市工傷認定申請表 濰坊申領工傷保險待遇提交材料】③轉診、轉院治療的:除按本條第①、②項規定提供有關材料外,還需提供《工傷職工轉診、轉院申請表》;

④確診為職業病的:除按本條第①、②項規定提供有關材料外,還需提供《職業病診斷證明書》;
⑤舊傷復發的:除按本條第①、②項規定提供有關材料外 , 還需提供《工傷職工舊傷復發治療申請表》;

⑥因交通事故造成的工傷:除按本條第①、②、③項規定提供有關材料外,還需提供公安部門出具《道路交通事故損害賠償調解書》或法院出具的裁決書、執行書等其他相關材料 。
(2)申領一次性傷殘補助金待遇
職工因工致殘,被市勞動能力鑒定委員會鑒定為1-10級,需申領一次性傷殘補助金的,除提供“基本材料”外,還需提供:
①工傷職工勞動能力鑒定費發票原件;
②《鑒定結論通知書》原件(單位、個人,2份)及復印件 。

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