湖南省欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則
第一章 總 則
第一條為鼓勵舉報欺詐騙取醫療保障基金行為 ， 切實維護醫療保障基金安全，根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《國家醫療保障局辦公室 財政部辦公廳關于印發〈欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法〉的通知》(醫保辦發〔2018〕22號)等有關規定，結合我省實際，制定本細則 。
第二條公民、法人或其他社會組織(以下簡稱舉報人)以來信、來電、來訪、網絡等方式，對湖南省各級醫療保障行政部門、經辦機構工作人員 ， 湖南省各統籌地區定點醫療機構、定點藥店，以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫療保障基金行為進行舉報，提供相關線索 ， 經查證屬實，應予獎勵的，適用本細則 。
鼓勵各級醫療保障行政部門聘請社會監督員對欺詐騙取醫療保障基金行為進行監督舉報 。
本細則所稱的醫療保障基金是指由醫療保障部門管理的職工基本醫療保險(含離休干部醫療保障、大病互助、公務員醫療補助等)、城鄉居民基本醫療保險(含大病保險等)、醫療救助、生育保險、長期護理保險等醫療保險專項基金 。
第三條各級醫療保障行政部門負責涉及本地區醫療保障基金欺詐騙取行為的舉報獎勵工作 。
上級醫療保障行政部門受理的跨地區舉報，由兩個及以上地區醫療保障行政部門分別調查處理的，相應地區醫療保障部門分別就涉及本區域內醫療保障基金的舉報查實部分進行獎勵 。
第四條各級醫療保障行政部門設立舉報獎勵專項資金 ， 按照分級預算、屬地管理原則，納入同級政府財政預算 。專款專用，并接受財政、審計、監察等部門的監督監察 。
第五條舉報人可實名舉報 ， 也可匿名舉報 。
本細則所稱的實名舉報，是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯系方式的檢舉、揭發行為 。
匿名舉報，是指舉報人不提供其真實身份的舉報行為 。如舉報人希望獲得舉報獎勵 ， 可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯系方式，使醫療保障行政部門事后能夠確認其身份，兌現舉報獎勵 。
第二章 獎勵條件
第六條本細則所稱的欺詐騙取醫療保障基金行為主要包括：
(一)涉及定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙取醫療保障基金行為 。
1.誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據的;
2.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料的;
3.虛構醫藥服務項目的;
4.造成醫療保障基金損失的以下行為：分解住院、掛床住院;違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務;重復收費、超標準收費、分解項目收費;串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施;為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品 ， 接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利;將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算的;
5.其他騙取醫療保障基金行為的 。
(二)涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙取醫療保障基金行為 。
1.誘導、協助他人冒名或者虛假購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據的;
2.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料的;
3.造成醫療保障基金損失的以下行為：串換藥品、醫用耗材;為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利;將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算的;
4.其他騙取醫療保障基金行為的 。
(三)涉及參保人員的欺詐騙取醫療保障基金行為 。
1.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料的;
2.虛構醫藥服務項目的;
3.造成醫療保障基金損失的以下行為：將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用;重復享受醫療保障待遇;利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益;使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的;
4.其他騙取醫療保障基金行為的 。
(四)涉及醫療保障經辦機構工作人員的欺詐騙取醫療保障基金行為 。
1.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料的;
2.虛構醫藥服務項目的;
3.侵占、挪用醫療保障基金的;
4.其他騙取醫療保障基金行為的 。
(五)其他欺詐騙取醫療保障基金的行為 。
第七條舉報人舉報事項同時符合下列條件的 ， 給予獎勵：
(一)有明確、具體的舉報對象和主要違法違規事實或線索;
(二)舉報情況經查證屬實，造成醫療保障基金損失;
(三)舉報人提供的主要事實、證據事先未被醫療保障部門掌握或媒體公開披露;
(四)舉報人提供真實身份證明及真實有效聯系方式的實名舉報或舉報受理部門能夠聯系并核實舉報人身份的匿名舉報;
(五)舉報人選擇愿意得到舉報獎勵 。
第八條有下列情形之一的，不屬于舉報獎勵范圍：
(一)最終認定的欺詐騙取醫療保障基金事實與舉報事項不一致的;
(二)舉報事項已經受理正在調查過程中或已依法辦結的;
(三)匿名舉報無法聯系或核實舉報人身份的;
(四)舉報人為醫療保障行政部門、監督管理機構、經辦機構及其工作人員的 ， 或受上述部門委托從事醫療保障經辦業務、稽核管理、法律顧問等工作人員，舉報與其受委托職能相關的醫療保障基金欺詐騙保行為的;
(五)采取利誘、欺騙、脅迫、暴力等不正當方式進行舉報的;
(六)其他不符合法律法規和有關文件規定的舉報行為 。
第九條舉報獎勵實行一案一獎，應遵循以下原則：
(一)兩個以上舉報人對同一事實進行舉報的，按舉報時間以第一舉報人為獎勵對象 。其他舉報人提供的證據對案件查處起直接、重大作用的，可給予適當獎勵;
(二)兩個以上舉報人聯名舉報的，按一案的獎勵額度進行獎勵，獎金由舉報人協商分配;
(三)同一舉報人在不同醫療保障行政部門舉報同一案件的，由作出最終處理決定的醫療保障行政部門獎勵，不給予重復獎勵;
(四)最終認定的違法違規事實與舉報事項不一致的，視為無效舉報，不予獎勵;最終認定的違法違規事實與舉報事項部分一致的，只計算相一致部分的獎勵金額;除舉報事項外 ， 還認定了其他違法違規事實的，其他違法違規事實的部分不計算獎勵金額 。
第三章 獎勵標準
第十條舉報獎勵堅持精神獎勵與物質獎勵相結合 。
各級醫療保障行政部門按查實欺詐騙取醫療保障基金金額的一定比例，對符合條件的舉報人予以獎勵 ， 最高額度不超過10萬元，舉報獎勵資金，原則上應當采用非現金方式支付 。
欺詐騙取醫療保障基金行為不涉及具體違法違規金額或者罰沒款金額，但舉報內容屬實的，可視情形給予資金獎勵 。
第十一條舉報獎勵根據舉報證據與違法違規事實查證結果，分為如下三個等級：
一級：提供被舉報方的違法違規事實、線索及直接證據，協助查處工作，舉報內容與違法違規事實完全相符 。
二級：提供被舉報方的違法違規事實、線索及部分證據，不直接協助查處工作，舉報內容與違法違規事實相符 。
三級：提供被舉報方的違法違規事實或線索，不能提供相關證據或協助查處工作，舉報內容與違法違規事實基本相符 。
第十二條綜合考慮舉報人舉報的具體情況、舉報獎勵等級、查實被欺詐騙取的醫療保障基金金額大小及案件性質等因素，給予舉報人一次性獎勵 。具體獎勵標準如下：
屬于一級舉報獎勵的，按查實被欺詐騙取的醫療保障基金金額的5%給予獎勵;屬于二級舉報獎勵的，按查實被欺詐騙取的醫療保障基金金額的3%給予獎勵;屬于三級舉報獎勵的，按查實被欺詐騙取的醫療保障基金金額的2%給予獎勵 。
第四章 獎勵程序
第十三條對符合本細則規定獎勵情形的舉報事項查證辦結后，醫療保障行政部門應在作出處理決定之日起10個工作日內，啟動舉報獎勵工作 。
第十四條醫療保障行政部門要規范舉報獎勵審批權限和程序 。對符合獎勵條件的，填制《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎勵審批表》(見附件1)，按照權限和程序審批后 ， 向舉報人發出《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎勵通知書》(見附件2)，告知舉報人舉報獎勵領取程序和途徑 。
醫療保障行政部門應開辟便捷的兌付渠道，便于舉報人領取舉報獎金 。
第十五條舉報人應當在接到獎勵通知書之日起30個工作日內，到醫療保障行政部門指定地點領取獎金 。
第十六條因舉報人原因無法取得聯系 ， 或舉報人逾期不領取獎金，視同放棄領取獎金 。
第十七條舉報人應持本人居民身份證或其他有效身份證件及《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎勵通知書》領取獎金 。
【湖南省欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則】第十八條舉報人或者持舉報人授權委托書的代領人領取獎金時，應當在《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎金領取憑證》(見附件3)上簽名，并注明居民身份證或者其他有效證件的號碼 。
《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎勵審批表》《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎勵通知書》《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎金領取憑證》和委托人的授權委托書由醫療保障行政部門妥善保存 。
第五章 監督管理
第十九條各級醫療保障行政部門支付舉報獎金時，應當嚴格審核，防止騙取冒領 。
第二十條各級醫療保障行政部門應當依法保護舉報人合法權益 ， 不得泄露舉報人相關信息 。因泄露舉報人相關信息損害舉報人利益的，按相關規定處理 。
第二十一條嚴禁虛假舉報 。舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵 ， 依法承擔相應責任 。構成犯罪的，移送司法機關處理 。
第六章 附 則
第二十二條各市州醫療保障行政部門可依據本細則實施舉報獎勵 ， 也可結合統籌區實際情況，對相關程序等作出進一步細化規定 。
第二十三條本細則自2022年5月10日起施行 ， 有效期5年 。
附件：1. 舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎勵審批表
2.舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎勵通知書
3.舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎金領取憑證
