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大連市高齡津貼信息登記表
辦理人姓名
身份證號(hào)碼
2寸彩色
照片
聯(lián)系電話
辦理人銀行卡（折）
號(hào)碼
所屬銀行
開(kāi)戶(hù)行
戶(hù)籍地址
區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村（居）
路（街）單元號(hào)
現(xiàn)居住地址
是否在連居?。? （）是（）否
緊急聯(lián)系人
姓名
手機(jī)號(hào)碼
【大連市高齡津貼信息登記表下載入口 大連市高齡補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)】代辦類(lèi)別：（ ）監(jiān)護(hù)人代辦
（ ）授權(quán)委托代辦
姓名
手機(jī)號(hào)碼
本人承諾并保證
1本人登記信息真實(shí)有效，如果資料發(fā)生變更 ， 本人將于變更當(dāng)月向戶(hù)籍所在地居（村）委會(huì)報(bào)告 。
2.如因不可抗力原因?qū)е露喟l(fā)高齡津貼，本人或本人代理人、監(jiān)護(hù)人將配合發(fā)放單位如數(shù)退回多發(fā)金額 。
簽字并按手?。?
年月日
戶(hù)籍所在地村（居）委會(huì)
受理人簽字：
年月日
附件（附后）
身份證正反面、戶(hù)口簿戶(hù)籍信息登記頁(yè)和老年人頁(yè)、銀行卡（折）號(hào)碼頁(yè)、監(jiān)護(hù)人（代理人）身份證正反面、代理委托書(shū)、其他有關(guān)情況說(shuō)明 。
填表說(shuō)明：1.此表用于線下辦理85周歲以上老年人高齡津貼基礎(chǔ)信息采集 。
2.“緊急聯(lián)系人”應(yīng)填寫(xiě)贍養(yǎng)人、法定監(jiān)護(hù)人等近親屬信息 。
3.授權(quán)委托代辦的，應(yīng)提供授權(quán)委托書(shū)，明確代理人的姓名、代理事項(xiàng)、權(quán)限和期限 ， 并由被代理人簽名或者蓋章 。
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