濟寧市職工醫療保險服務指南 （2024 年 1 月）
一、參保范圍
職工醫保覆蓋本市行政區域內所有用人單位職工，無雇工的個體商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員、依托新業態平臺實現就業且未與新業態平臺企業建立勞動關系的新就業形態勞動者以及其他靈活就業人員（統稱靈活就業人員）可以自愿參加職工醫保 。
二、繳費標準
用人單位以在職職工上年度工資總額為基數，機關事業單位按 7.3%繳納，其他單位按 8%繳納，在職職工以本人上年度工資收入為基數（低于當年保底值的，按保底值作為繳費基數；高于當年封頂值的，按封頂值作為繳費基數），按 2%繳納 。靈活就業人員以不低于全省上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資 60%的標準為繳費基數，按 7%繳納職工醫保費（不建立個人賬戶），享受職工醫保和生育醫療費待遇 ， 不享受生育津貼待遇
三、市內定點醫院住院
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參保人員憑社會保障卡或身份證在本市定點醫院住院 ， 納入醫保統籌報銷范圍的住院費用支付標準如下 。
注：
1、1 個年度內,從第 2 次住院起付標準減半，自第三次住院起不再設置起付標準；
2、在定點醫療機構使用中藥飲片、中醫診療技術和經批準的治療性中藥制劑發生的住院費用 ， 醫保基金支付比例提高 10% 。參保人員在中醫醫療機構住院治療，醫療費用住院起付標準降低100 元 。參保人員住院使用純中醫療法發生的醫療費用，起付標準降低 100 元，在職參保職工醫保基金支付比例為 90%，退休人員在二、三級定點醫療機構住院醫保基金支付比例為 90%、在基層醫療機構支付比例為 95% 。
3、惡性腫瘤患者住院治療的，每年只收取一次起付標準；精神疾病患者住院治療的，取消起付標準 。
4、職工醫保住院（包括與住院合并計算的門診慢特病 ， 下同）統籌基金最高支付限額為 20 萬元 。對于超出職工醫保住院最高支付限額以上符合醫保規定的費用，職工大額醫療費用補助一個自然年度內支付限額為 50 萬元，支付比例為 90% 。
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參保人員出院時實行聯網結算，即時報銷，患者只需交納自己應該負擔的部分；因欠費、辦理退休手續等原因無法聯網結算的，待補足醫療保險費后到參保地醫保經辦服務窗口報銷 。
四、普通門診統籌
擴大職工門診統籌定點就醫購藥范圍，取消職工門診統籌就醫定點限制，參保職工可以自主選擇全市一級及以下、二級、三級定點醫療機構門診就醫 。
1、起付標準：一個自然年度內，職工醫保門診統籌累計計算起付標準 。在一級及以下、二級、三級醫療機構門診就醫，醫療保險統籌基金支付的起付標準分別為 100 元、200 元、300 元 。參保人員在一級及以下、二級、三級醫療機構門診就醫，職工醫保普通門診統籌起付標準實行累計補差計算 。
2、支付比例：參保人員普通門診發生的政策范圍內醫療費用，在起付標準以上至最高支付限額以下的部分，在職職工在一級及以下、二級、三級醫療機構的基金支付比例分別為 80%、70%、60%；退休職工在一、二、三級醫療機構的基金支付比例分別為85%、75%、65% 。
3、最高支付限額：一個自然年度內，對起付標準以上的政策范圍內費用 ， 在職職工基本醫療保險統籌基金自然年度支付限額為 3500 元，退休人員為 4500 元；對超過基本醫療保險統籌自然年度基金支付限額以上的費用，由大額醫療補助資金支付，自然年度支付限額為 1000 元 。
【濟寧職工醫療保險最新政策 濟寧職工醫療保險最新政策解讀】五、靈活就業人員注意事項
首次在我市參加職工醫保的靈活就業人員，參保繳費的次月起就可以享受職工醫保待遇，且參保不受戶籍限制 。因故中斷繳納基本醫療保險費的，自中斷繳費的次月起暫停支付其職工的基本醫療保險待遇 。靈活就業人員補繳中斷的職工醫保費，補繳欠費后，中斷期間只計算繳費年限 ， 發生的醫療費不報銷 。如果靈活就業人員中斷繳費不超過 3 個月 ， 補繳后次月起就可以享受職工醫保待遇；如果中斷繳費超過 3 個月進行補繳，那么繳費 3 個月后才可以享受職工醫保待遇 。
六、省級統籌大病保險
1、待遇標準 。參加基本醫療保險并按規定享受醫療待遇的參保人員 ， 按照每人每年 20 元標準籌集資金 。一個自然年度內，符合政策規定的特藥費用，起付標準 2 萬元 ， 支付比例 80%，最高支付 40 萬元 。對治療戈謝病、龐貝氏病和法布雷病等三種罕見病特殊療效藥品費用制定單獨的支付政策 ， 單獨列支費用，起付標準為 2 萬元，2 萬元-40 萬元以下的部分基金支付 80%，40 萬元（含）以上的部分基金支付 85% ， 一個年度內每人最高支付 90 萬元 。參保人員發生的住院費用，經職工醫保基本醫療保險、職工大額醫療費用補助（市級統籌大病保險）、公務員醫療補助和企業補充保險報銷后，參保職工政策范圍內住院個人負擔部分（含職工市級統籌大病保險醫療費用補助最高支付限額以上的符合醫保規定的費用），超過 2 萬元以上的部分，支付比例為 80%，一個年度內基金最高支付 40 萬元 。
2、申請條件 。特藥：參保人員使用特藥憑我市特藥定點醫療機構出具的《濟寧市省級統籌大病保險特藥使用申請及評估表》向參保地醫療保險經辦機構申請，并同時提供有效身份證件及相關醫療文書，包括門診病歷、診斷證明、基因檢測報告（必要時）、病理診斷、影像報告、免疫組化報告、出院小結等 。特藥待遇自核準之日起生效，待遇享受期為一年(以自然年度為準)；期滿后仍需繼續享受特藥待遇的，須重新評估確認 。罕見?。夯頰擼ɑ蚣嗷と耍┬璩鐘行諛凇渡蕉「晷徊 ⑴穎詞喜 ⒎ú祭撞〔偽；頰噠鋃系羌潛懟貳⒒Э詒盡?病歷、疾病診斷相關檢查等證明材料到醫保經辦機構登記備案，備案后至《登記表》有效截止日期前按規定享受醫保報銷等待遇 。濟寧市第一人民醫院為我市定點罕見病治療醫院 。
