1、機動車駕駛證遺失聲明書聲明人、性別、出生日期、住址、身份證號 。
2、示例：本人因駕駛證丟失，特申請到貴所補發駕駛證，若本人違反中華人民共和國公安部令（第123號）第五十四條（第三款：機動車駕駛人補領機動車駕駛證后，原機動車駕駛證作廢 ， 不得繼續使用；第四款：機動車駕駛證被依法扣押、扣留或者暫扣期間，機動車駕駛人不得申請補發；第五款：機動車駕駛人違反本條第三款規定繼續使用原機動車駕駛證的，由公安機關交通管理部門處二十元以上二百元以下罰款，并收回原機動車駕駛證 。機動車駕駛人違反本條第四款規定，采用隱瞞、欺騙手段補領機動車駕駛證的，由公安機關交通管理部門處二百元以上五百元以下罰款 ， 并收回補領的機動車駕駛證 。）愿承擔相關法律責任 。
【駕駛證遺失的書面聲明怎么寫】3、上述內容本人已認真閱讀，本人不具有所列的不準申請的情形 。聲明人及代理人對申請材料的真實性有效性負責 。特此聲明聲明人簽字：代理人簽字：年月日 。
