附下載湖南省職工醫保門診慢特病待遇資格認定申請表 _常德市

湖南省職工基本醫療保險門診慢特病待遇資格認定申請表

文章插圖

文章插圖
?門診慢特病待遇資格認定申請表下載

2023年1月1日起，常德市本級職工醫療參保人員可按《湖南省職工基本醫療保險慢特病門診待遇保障管理辦法》辦理慢特病門診待遇。
申請方式：
參保人員向常德市第一人民醫院、常德市第一中醫醫院、湘雅常德醫院醫保辦提交慢特病門診待遇保障資格認定申請。
申請資料：
【附下載湖南省職工醫保門診慢特病待遇資格認定申請表】有效身份證件(復印件)、《信用承諾書》、社會保障卡復印件、《湖南省職工基本醫療保險門診慢特病待遇資格認定申請表》、相關病歷資料或相關檢查資料(出院記錄、門診資料、病檢報告、免疫學檢查、生化學檢查、影像學檢查等與申請病種有關的醫療文書資料)并加蓋醫院相關公章。