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原文 甘肅省省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則

生活百科醫(yī)保

甘肅省省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則
第一章 ?總??則
第一條??為進(jìn)一步健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱職工醫(yī)保)制度，提升省直職工醫(yī)保門診保障水平，根據(jù)《甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)甘肅省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》(甘政辦發(fā)〔2021〕111號(hào))，結(jié)合工作實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則 。
第二條?建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，主要是將門診醫(yī)療費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，提高醫(yī)保基金使用效率，切實(shí)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平可持續(xù) 。
第三條 ?本細(xì)則適用于甘肅省省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員(以下簡稱參保人員) 。
第四條??醫(yī)療保障行政部門牽頭負(fù)責(zé)門診共濟(jì)政策修訂、組織實(shí)施和監(jiān)督管理工作 。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基金籌集、管理和待遇審核、支付等工作 。財(cái)政部門依照社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度做好基金的財(cái)政專戶管理、財(cái)務(wù)監(jiān)督等相關(guān)工作 。
第二章???門診共濟(jì)保障待遇
第五條??在做好門診慢特病醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，建立職工醫(yī)保門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制，將普通門診多發(fā)病、常見病的醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍 。職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌、門診慢特病、談判藥品醫(yī)療費(fèi)用按政策規(guī)定，分別報(bào)銷 。
第六條??調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶收入結(jié)構(gòu)，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，增加的統(tǒng)籌基金主要用于增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能，提高參保人員門診待遇 。
第七條? ?參保人員參保繳費(fèi)后可享受門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇；中斷繳費(fèi)的參保人員補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，從繳費(fèi)當(dāng)月起可享受門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇 。
第八條??一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診累計(jì)發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍 。門診統(tǒng)籌年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，支付限額為2500元 。在職職工統(tǒng)籌基金支付比例為60%，退休人員統(tǒng)籌基金支付比例為65% 。起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和基金支付比例，可根據(jù)省直職工醫(yī)保基金情況動(dòng)態(tài)調(diào)整 。
第九條??最高支付限額按年度計(jì)算，不結(jié)轉(zhuǎn)下一年度，僅限本人使用 。
第十條??門診醫(yī)療費(fèi)用支付范圍嚴(yán)格執(zhí)行《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目目錄(2022版)》和《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療醫(yī)用耗材目錄》規(guī)定 。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)的檢查、治療、藥品等醫(yī)療費(fèi)用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍 。屬于乙類的藥品、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目及醫(yī)療醫(yī)用耗材，個(gè)人先自付10%，再按規(guī)定的比例予以報(bào)銷 。
第三章???個(gè)人賬戶使用管理
第十一條? ?改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法：
(一)在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，原單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不再計(jì)入個(gè)人賬戶 。
(二)退休人員個(gè)人賬戶劃入額度為每人每月120元 。????
(三)參保人員補(bǔ)繳欠費(fèi)(含不足繳費(fèi)年限補(bǔ)繳)按本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%劃入個(gè)人賬戶 。
第十二條???職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍包括：
(一)主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用 。
(二)可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用 。
(三)可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi) 。

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