(四)統(tǒng)一職工基本醫(yī)療住院報銷標準 。每年1月1日至12月31日為職工醫(yī)保一個結(jié)算年度 。職工醫(yī)保執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目目錄和支付標準 。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金設(shè)置住院起付標準 。同一結(jié)算年度內(nèi)，第一次住院起付標準：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)(主要指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)200元;一級醫(yī)療機構(gòu)或不設(shè)等級醫(yī)療機構(gòu)500元;二級醫(yī)療機構(gòu)800元;三級醫(yī)療機構(gòu)1100元;省部屬醫(yī)療機構(gòu)1600元 。一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員在同級別醫(yī)療機構(gòu)多次住院的，第二次及以上起付標準按50%計算 。起付標準年度累計不超過2000元 。
參保人員在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費，起付標準以上的部分，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付 。其中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)(主要指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)支付比例93%;一級醫(yī)療機構(gòu)或不設(shè)等級醫(yī)療機構(gòu)支付比例92%;二級醫(yī)療機構(gòu)支付比例90%;三級醫(yī)療機構(gòu)支付比例85%;省部屬醫(yī)療機構(gòu)支付比例80% 。各市州和省本級可根據(jù)統(tǒng)籌基金支撐能力適當調(diào)整省部屬醫(yī)療機構(gòu)支付比例 。退休人員在不同級別醫(yī)療機構(gòu)住院的支付比例分別提高2個百分點 。一個結(jié)算年度內(nèi)住院(含參照住院待遇進行管理、“雙通道”藥品單行支付管理)醫(yī)療費用的最高實際支付限額為15萬元 。異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員支付比例下降5個百分點，未備案、非急診且未轉(zhuǎn)診的異地就醫(yī)人員支付比例下降10個百分點 。
(五)統(tǒng)一規(guī)范職工醫(yī)保個人賬戶管理 。單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金 。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2% 。退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度按2021年度全省企業(yè)退休人員和機關(guān)事業(yè)單位退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的2%確定，即75元/月 。本辦法施行后參保的靈活就業(yè)人員不建立個人賬戶 。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用 。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用 。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出 。個人賬戶的本金和利息歸參保人員個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承 。
(六)統(tǒng)一職工醫(yī)保門診醫(yī)療保障政策 。統(tǒng)一全省職工醫(yī)保門診慢特病病種范圍 。在職職工慢特病政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用按80%比例支付，退休人員慢特病政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用按85%比例支付 。合理確定門診慢特病年度最高基金支付限額 。統(tǒng)一職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇標準 。參保人員在醫(yī)保定點一級醫(yī)療機構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，不設(shè)起付標準，按70%比例支付;在醫(yī)保定點二級醫(yī)療機構(gòu)就診，起付標準200元，起付標準以上的部分按60%比例支付;在醫(yī)保定點三級醫(yī)療機構(gòu)就診，起付標準300元，起付標準以上的部分按60%比例支付 。一個結(jié)算年度內(nèi)，起付標準累計不超過300元 。普通門診統(tǒng)籌待遇適當向退休人員傾斜 。一個結(jié)算年度內(nèi)，在職職工普通門診統(tǒng)籌最高支付限額1500元，退休人員普通門診統(tǒng)籌最高支付限額2000元 。
【湖南省職工基本醫(yī)療保險實施辦法解讀】(七)統(tǒng)一建立職工大病保險制度 。為加強對職工醫(yī)保參保患者發(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費用保障，凡參加職工基本醫(yī)療保險的單位和個人(含退休人員)，都必須同時參加職工大病保險 。職工大病保險費原則上由職工(含退休人員)個人負擔 。大病保險籌資標準暫定為180元/年(即15元/月) 。在職職工原則上按月繳納大病保險費，靈活就業(yè)人員、退休人員可以在每年1月底前按年繳納當年度的大病保險費 。職工大病保險起付線原則上按全省上年度居民人均可支配收入的50%左右確定 。職工醫(yī)保參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，經(jīng)職工基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個人負擔的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，扣除大病保險起付線以后，支付比例為90% 。職工大病保險年度最高支付限額統(tǒng)一為50萬元 。
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