解讀《湖南省職工基本醫療保險實施辦法》
?一、出臺的背景和過程
2021年1月，國家醫保局、財政部印發《關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》(醫保發〔2021〕5號)，明確要求：統籌制度安排，明確決策層級和權限，推進醫療保障制度管理法治化、規范化、標準化 。黨的二十大報告強調，要健全覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范、可持續的多層次社會保障體系 。健全基本醫療保險籌資和待遇調整機制，推動基本醫療保險省級統籌 。促進多層次醫療保障有序銜接，完善大病保險和醫療救助制度 。為全面貫徹落實國家醫療保障待遇清單制度要求和黨的二十大精神，在“十四五”期間積極推進醫保省級統籌工作，實現全省職工醫保政策縱向統一、待遇橫向均衡，制度可持續發展，我們在深入調研的基礎上，研究起草了《湖南省職工基本醫療保險實施辦法(征求意見稿)》(以下簡稱《職工醫保實施辦法》)，多次征求了各市州、縣市區醫保部門意見，并在省醫保局官網上公開征求了社會公眾意見，書面征求了省直相關部門意見、各市州人民政府意見，根據各方面意見建議進行修改完善 。2022年12月19日，省政府常務會議審議并原則通過《職工醫保實施辦法》 。《職工醫保實施辦法》自2023年1月1日起施行 。
二、主要內容
《職工醫保實施辦法》共73條，分為十一章，包括：總則、參保與繳費、繳費年限、基本醫保待遇、個人賬戶管理、門診慢特病與普通門診統籌、職工大病保險、基金管理、醫療服務管理、責任追究、附則 。
(一)明確職工醫保遵循的基本原則 。籌資標準、待遇保障水平應當與我省經濟社會發展水平相適應;所有用人單位及其職工都應依法參加職工醫保，原則上實行屬地管理;基本醫保費由用人單位和職工雙方共同負擔;實行社會統籌和個人賬戶相結合，并逐步改進個人賬戶計入辦法;堅持以收定支、收支平衡、略有結余，確保制度可持續發展 。
(二)統一全省職工醫保參保繳費政策 。職工應當參加職工醫保，由用人單位和職工按照規定共同繳納基本醫療保險費 。原則上用人單位的繳費率(不含生育保險)為本單位職工工資總額的8% 。職工個人繳費率為本人工資收入的2% 。用人單位應當自用工之日起30日內為職工辦理參保繳費手續，并依法按時足額繳納職工醫保費 。參保人員自繳費30日后可享受職工醫保待遇 。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以在戶籍地、靈活就業登記地或居住登記地申請參加職工醫保，由個人按照規定繳納職工醫保費 。靈活就業人員參加職工醫保，繳費率為用人單位繳費率，繳費基數為繳費基準值的60% 。靈活就業人員原則上按月繳費，也可結合實際選擇一次性預繳全年應繳職工醫保費 。領取失業保險金人員，由失業保險經辦機構在同級醫保經辦機構為其辦理參加職工醫保繳費手續，并在其領取失業保險金期間為其繳納職工醫保費 。應當繳納的職工醫保費，從失業保險基金中列支 。
(三)統一規定職工醫保繳費年限 。參保人員在省內各市州之間辦理職工醫保關系轉移接續手續，不轉移統籌基金，其參加職工醫保的實際繳費年限相互認可，累計計算 。其中，參保人員2003年1月1日以前符合國家規定的連續工齡或者工作年限，視同職工醫保繳費年限;在外省參加職工醫保的實際繳費年限，在辦理醫保關系轉移接續手續后，作為本省視同繳費年限;軍人、隨軍未就業的軍人配偶辦理醫保關系轉移接續，其年限按《中華人民共和國軍人保險法》有關規定執行 。用人單位職工達到國家法定正常退休年齡或領取基本養老金后，且繳費達到規定年限的，可辦理職工醫保退休人員待遇確認手續，從辦結次月起按規定享受退休人員醫保待遇;靈活就業人員年齡達到男滿60周歲、女滿55周歲或領取基本養老金后，可辦理職工醫保退休人員待遇確認手續，按規定享受退休人員醫保待遇 。參保人員繳費年限的規定為：累計繳費年限(含視同繳費年限、實際繳費年限)不得低于男滿30年、女滿25年，其中在本省范圍內的實際繳費年限不得低于10年，本辦法施行后，每年增加在本省范圍內的最低實際繳費年限1年，5年內逐步達到15年 。參保人員辦理職工醫保退休人員待遇確認手續后，用人單位和個人不需繳納職工醫保費(大病保險費除外)，其醫保待遇與用人單位繳費情況不再掛鉤 。
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