安康市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法（試行）
【陜西安康職工醫保共濟政策原文 尊享安康費用補償醫療保險】第一章總則
第一條為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）制度，更好地解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號)、《陜西省人民政府辦公廳關于印發建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》(陜政辦發〔2022〕2號)有關規定，結合本市實際，制定本實施辦法 。
第二條本實施辦法適用于本市職工醫保全體參保人員 。
第三條職工醫保門診共濟保障機制堅持統籌共濟、保障基本、平穩過度、政策連續的原則 。
第四條市級醫保部門負責全市職工醫保門診共濟保障工作的統籌協調，會同本級財政等部門加強對縣（市、區）相關工作的指導 。
市、縣（市、區）醫保經辦機構具體負責本轄區職工醫保門診統籌經辦業務 。
第二章 個人賬戶管理
第五條在職職工（含靈活就業人員，下同）個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金 。退休人員個人賬戶原則上由統籌基金按定額劃入，劃入額度調整為本市2022年基本養老金平均水平的2% 。
在職轉退休，根據在職職工選擇參保方式的不同，按年參保繳費的從次年起為其變更個人賬戶計入比例和辦法，按月參保繳費的從次月起為其變更個人賬戶計入比例和辦法 。
第六條個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用 。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用 。
個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出 。
逐步推進落實個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費機制 。
第七條個人賬戶本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和依法繼承 。參保人員跨統籌地區流動就業，個人賬戶隨其醫療保險關系轉移劃轉 。
第三章 普通門診統籌
第八條在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾病（以下統稱“門診慢特病”）醫療保障工作的基礎上，將多發病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付范圍，建立健全門診共濟保障機制，增強門診共濟保障功能 。
第九條職工醫保普通門診統籌按照陜西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施目錄規定的支付范圍支付 。
第十條普通門診統籌待遇標準：
（一）起付標準 。一個自然年度內，參保人員個人發生的政策范圍內普通門診費用累計起付線標準為每人每年200元 。
（二）支付比例 。在職職工門診統籌基金支付比例為一級及以下定點醫療機構60%、二級定點醫療機構55%、三級定點醫療機構50%，退休人員門診統籌支付比例按醫療機構級別較在職職工標準分別提高10個百分點 。
（三）支付限額 。一個自然年度內,在職職工普通門診統籌年度最高支付限額為800元，退休人員普通門診統籌年度最高支付限額為1000元，跨年不結轉 。
隨著醫保基金承受能力增強，逐步提高門診統籌支付比例和支付限額 。不享受個人賬戶待遇的參保人員其普通門診統籌待遇標準由市醫保部門根據有關規定另行制定 。
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