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連云港市醫保報銷 連云港市職工醫保待遇支付政策指南( 三 )

生活百科門診


(四)靈活就業人員生育待遇
靈活就業人員在享受職工基本醫療保險待遇期間，享受生育醫療費用待遇 。
靈活就業人員在生育期間，因產前檢查、住院分娩或者因生育而引起的流產、引產，以及分娩住院期間診治生育引起的并發癥、合并癥的，所發生的符合職工生育保險支付范圍的醫療費用，按照職工生育保險的待遇標準，由職工基本醫療保險統籌基金支付 。
四、異地就醫
(一)居外就醫
1、居外就醫的人員范圍及辦理流程
居外就醫的人員范圍有：1、異地安置退休人員：指退休后在參保地外定居并且戶籍遷入定居地的參保人員;2、異地長期居住人員：指在參保地外長期居住且不遷戶籍的參保人員;3、常駐異地工作人員：指用人單位派駐參保地外長期工作的參保人員 。
長期居住外地的參保人員須向市醫療保險經辦機構提出申請，填寫《連云港市基本醫療保險異地就醫登記備案表》，并攜帶本人社會保障卡、身份證到市醫療保險經辦機構備案，同時提供有效的居住證件及復印件(居住地戶口簿、居住證、暫住證之一)，在外地工作或學習的可由所在單位出具證明 。
備案后的居外人員，在定點醫院就診所發生的醫療費用，按有關規定予以報銷 。如因病情需要轉往其他城市醫療機構住院就診，須有轉診證明 。
2、居外就醫醫療費用報銷
(1)長期居外人員在開通異地聯網結算的醫院發生的醫療費用，可持社會保障卡直接結算 。醫療保險統籌基金的起付標準、支付比例和最高支付限額執行參保地政策 。省內聯網醫院就醫執行參保地支付范圍及有關規定(基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準)，省外聯網醫院就醫執行就醫地支付范圍及有關規定(基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準) 。
(2)長期居外人員無法持社會保障卡直接結算時，醫療費先由個人墊付，然后憑參保人身份證原件、銀行卡原件、出院小結(需加蓋醫院有效公章)、住院醫療費用明細清單(需加蓋醫院有效公章)、有效票據等材料到市醫療保險經辦機構按有關規定辦理報銷手續 。
(二)轉外就醫
1、轉外就醫的辦理條件及辦理流程
轉外就醫辦理條件:經市級醫院會診仍未確診的疑難病癥;確因醫療需要，而本市又缺乏相應的醫療設備或專業技術人員，需轉外檢查、治療者 。
轉外就醫辦理流程: 符合轉外就與條件者，經具有轉診資質的醫療機構審核后，填寫《連云港市基本醫療保險異地就醫登記備案表》，經醫療機構備案后，可至備案城市醫療機構住院就診 。市外轉院手續當次有效;因病情需要，需再次赴外地復查復診的，須再次辦理備案手續 。因惡性腫瘤手術治療轉外就醫備案手續有效期為一年 。
2、轉外就醫醫療費用報銷
轉外后發生的門診費用，醫保基金不予支付;轉外后住院期間發生的外購、外診費用，需由就診醫院醫務(政)科、醫保辦(科)明確原因并提供說明 。
轉外就醫人員住院發生的符合職工基本醫療保險支付范圍的費用，如異地聯網結算，統籌基金支付比例與市內相應醫療機構一致，如手工零星報銷則統籌基金支付比例比市內相應醫療機構降低5個百分點 。同一年度內首次轉外住院起付標準為1000元，再次及多次轉外住院的，轉外起付標準依次降低100元，最低不低于500元，不設最高支付限額 。未辦理轉外手續而發生的符合職工基本醫療保險支付范圍的市外住院費用，統籌基金支付比例比市內相應醫療機構降低20個百分點 。
(1)轉外就醫人員在異地聯網醫院發生的住院費用，應持社會保障卡直接結算 ?；踞t療保險統籌基金的起付標準、支付比例和最高支付限額執行參保地政策 。省內聯網醫院就醫執行參保地支付范圍及有關規定(基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準)，跨省聯網醫院就醫執行就醫地支付范圍及有關規定(基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準) 。

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