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連云港市醫(yī)保報(bào)銷(xiāo) 連云港市職工醫(yī)保待遇支付政策指南

生活百科門(mén)診

連云港市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付政策指南
一、門(mén)診待遇
(一)門(mén)診統(tǒng)籌
對(duì)參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)在門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個(gè)人自付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的按比例報(bào)銷(xiāo)，設(shè)置統(tǒng)籌基金最高支付限額，超最高支付限額部分由個(gè)人自付 。具體規(guī)定如下：

連云港市醫(yī)保報(bào)銷(xiāo) 連云港市職工醫(yī)保待遇支付政策指南

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對(duì)長(zhǎng)期居外人員門(mén)診統(tǒng)籌的支付問(wèn)題，凡辦理了長(zhǎng)期居外手續(xù)的人員在本人選定的異地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合門(mén)診統(tǒng)籌規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)超過(guò)規(guī)定起付標(biāo)準(zhǔn)以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)比例如下：
連云港市醫(yī)保報(bào)銷(xiāo) 連云港市職工醫(yī)保待遇支付政策指南

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對(duì)有門(mén)診特殊待遇參保人員，門(mén)診發(fā)票只能按醫(yī)療待遇就高的原則報(bào)銷(xiāo)一次 。
(二)門(mén)診慢性病
1、我市規(guī)定享受補(bǔ)助的門(mén)診慢性病病種及辦理流程
我市規(guī)定享受補(bǔ)助的門(mén)診慢性病共有26種，分為甲類(lèi)和乙類(lèi) 。
甲類(lèi)門(mén)診慢性病：慢性活動(dòng)性肝炎;肝硬化;慢性腎功能衰竭(非透析治療);腎病綜合癥;再生障礙性貧血;系統(tǒng)性紅斑狼瘡;冠心病冠狀動(dòng)脈搭橋或支架植入術(shù)(術(shù)后一年內(nèi)) 。
乙類(lèi)門(mén)診慢性病：糖尿病;慢性心功能不全;冠心病;高血壓病;肺源性心臟病;阻塞性肺氣腫;支氣管哮喘;慢性腎小球腎炎;類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;腦血管意外(腦梗塞、腦出血、蛛膜下腔出血)后遺癥;重癥肌無(wú)力;甲狀腺功能亢進(jìn)癥(出現(xiàn)浸潤(rùn)性突眼);帕金森病;癲癇;系統(tǒng)硬化病;前列腺增生;強(qiáng)直性脊柱炎;干燥綜合征;皮肌炎(DM)/多發(fā)性肌炎(PM) 。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員患有規(guī)定的門(mén)診慢性病，可向具備申報(bào)資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦提出申請(qǐng)，領(lǐng)取并填寫(xiě)《連云港市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病待遇申報(bào)表》 。經(jīng)專(zhuān)科副主任以上醫(yī)師按規(guī)定的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)確診后，將相關(guān)病歷資料原件及復(fù)印件、申請(qǐng)表和一張兩寸照片交至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦 。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦按照門(mén)診慢性病的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)定，經(jīng)認(rèn)定后可享受門(mén)診慢性病待遇 。
2、門(mén)診慢性病費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)
門(mén)診慢性病患者實(shí)行定點(diǎn)就診，經(jīng)認(rèn)定符合門(mén)診慢性病待遇的參保人員, 每年可以從已確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中分別選擇一家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和一家三級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為年度慢性病就醫(yī)定點(diǎn)，年度內(nèi)首次門(mén)診慢性病刷卡就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)即為本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 。
門(mén)診慢性病患者所發(fā)生的對(duì)應(yīng)范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，一個(gè)統(tǒng)籌年度(自然年度)實(shí)行個(gè)人年度累計(jì)支付，按病種類(lèi)別分別確定醫(yī)療費(fèi)最高支付限額并按人員類(lèi)別確定起付線(xiàn) 。甲類(lèi)門(mén)診慢性病醫(yī)療費(fèi)最高支付限額為6000元，乙類(lèi)門(mén)診慢性病醫(yī)療費(fèi)最高支付限額為4000元 。同時(shí)患有規(guī)定病種范圍內(nèi)兩種及兩種以上門(mén)診慢性病的患者，在以上單病種醫(yī)療費(fèi)最高支付限額的基礎(chǔ)上，每增加一個(gè)病種最高支付限額增加1000元，最多增加2000元 。
具體報(bào)銷(xiāo)比例如下：
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長(zhǎng)期居外人員在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合門(mén)診慢性病費(fèi)用，按以下規(guī)定報(bào)銷(xiāo)：
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(三)門(mén)診特定項(xiàng)目
1、我市規(guī)定的門(mén)診特定項(xiàng)目及辦理流程
我市規(guī)定的門(mén)診特定項(xiàng)目有惡性腫瘤(白血病)放化療、慢性腎功能不全透析、器官移植術(shù)后抗排斥藥物治療、血友病、活動(dòng)性肺結(jié)核 。
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