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徐州關(guān)于調(diào)整全市職工醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知

生活百科門診

關(guān)于調(diào)整全市職工醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知
各縣(市)、銅山區(qū)、賈汪區(qū)醫(yī)療保障局，財政局，衛(wèi)生健康委員會：
為進(jìn)一步完善我市職工醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)制度，根據(jù)《省政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實施意見》(蘇政辦發(fā)〔2021〕108號)、《徐州市職工醫(yī)療保險辦法》(徐政規(guī)〔2022〕6號)等文件精神，結(jié)合我市實際，經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)將調(diào)整我市職工醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)事項通知如下：
一、提高全市普通門診統(tǒng)籌待遇
(一)參保人員在符合規(guī)定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和A級定點零售藥店發(fā)生的基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的門診費用，納入普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍 。
(二)一個統(tǒng)籌年度內(nèi)門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)為700元，享受退休人員醫(yī)保待遇的人員按以上標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行 。
(三)參保人員在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含一級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu))和A級定點零售藥店就醫(yī)、購藥，按75%補助;在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含縣級醫(yī)院，下同)，按65%補助;在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按60%補助 。享受退休人員醫(yī)保待遇的人員，在上述比例基礎(chǔ)上提高10個百分點 。
(四)一個統(tǒng)籌年度內(nèi)，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用的最高支付限額為7000元 。
二、取消門診慢性病待遇
普通門診統(tǒng)籌待遇提高后，已經(jīng)超過我市門診慢性病現(xiàn)有保障水平 。按照《省政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實施意見》的有關(guān)規(guī)定，取消我市現(xiàn)有門診慢性病政策，以后統(tǒng)一執(zhí)行省有關(guān)部門制定的門診慢特病保障政策 。公務(wù)員醫(yī)療補助中的門診慢性病補助同步取消，原鑒定通過的門診慢性病人員和門特人員個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)按照《徐州市市區(qū)公務(wù)員醫(yī)療補助實施方案》(徐政辦發(fā)〔2020〕54號)確定的“其他人員”執(zhí)行 。
三、提高全市門診特殊病待遇
(一)門診特殊病(以下簡稱門特)范圍包括惡性腫瘤(放療、化療、介入治療、生物靶向藥物治療、內(nèi)分泌治療);慢性腎功能衰竭(血液透析、腹膜透析、非透析治療);嚴(yán)重精神障礙(精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙向情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)情感障礙、其他嚴(yán)重精神障礙類疾病)、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核等8類20個病種(含治療方式) 。
(二)一個統(tǒng)籌年度內(nèi)，門特起付標(biāo)準(zhǔn)同三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)(享受退休人員醫(yī)保待遇的人員減半執(zhí)行) 。醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)報銷比例按照就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別所對應(yīng)的住院報銷比例進(jìn)行支付，A級藥店購藥按照三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報銷比例執(zhí)行 。兩種以上(含兩種)門特病種患者的起付標(biāo)準(zhǔn)合并計算 。門特和住院共用年度支付限額 。
嚴(yán)重精神障礙實行按病種收付費，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為每人每月300元，由醫(yī)?；鹑~支付，個人無自付;不具備執(zhí)行按病種收付費條件的，可按項目支付，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn) 。
慢性腎功能衰竭透析治療按病種收付費政策繼續(xù)保留，參保人員可選擇使用 。
參保人員門特醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付后，其個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用按規(guī)定分別納入職工大病保險、公務(wù)員醫(yī)療補助和醫(yī)療救助等范圍 。
(三)國家和省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍內(nèi)，直接治療該種門特的費用全部納入門特保障范圍 。與門特治療無關(guān)的其他疾病的門診醫(yī)藥費用，不得納入門特保障范圍，按照普通門診統(tǒng)籌予以保障 。
(四)門特各病種診斷標(biāo)準(zhǔn)、診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍以及診斷、認(rèn)定過程中的其他規(guī)定由市醫(yī)療保障局、市衛(wèi)生健康委員會另行制定 。

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