點此下載：山東省2022年普通高校招生藝術類專業統一考試考生健康管理信息采集表.docx
模板示例
考生姓名
考生號
聯系方式
身份證號
情形
健康排查（流行病學史篩查）
初檢前21天內是否有國內中、高風險等疫情重點地區旅居史
初檢前28天內是否有境外旅居史
居住社區21天內是否發生疫情
屬于下面哪種情形
是否解除醫學隔離觀察
是否核酸檢測為陽性
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□確診病例
□無癥狀感染者
□密切接觸者
□以上都不是
□是
□否
□不屬于
□是
□否
健康檢測（自初檢前14天起）
天數
監測日期
健康碼
①紅碼
②黃碼
③綠碼
早體溫
晚體溫
是否有以下癥狀
①發熱②乏力、味覺和嗅覺減退③咳嗽或打噴嚏④咽痛⑤腹瀉⑥嘔吐⑦黃疸⑧皮疹⑨結膜充血⑩都沒有
如出現以上所列癥狀，是否排除疑似傳染病
①是
②否
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【《山東省2022年普通高校招生藝術類專業統一考試考生健康管理信息采集表》下載入口】
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考試當天
考生承諾
本人參加山東省2022年普通高校招生藝術類專業統一考試，現鄭重承諾：
本人如實逐項填報健康申明，如因隱瞞或虛假填報引起不良后果，本人愿承擔相應的法律責任 。
考生簽名：
日期：年 月日
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