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醫(yī)療保險(xiǎn)賠償范圍是什么？

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醫(yī)療保險(xiǎn)賠償范圍是什么？

文章插圖
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)賠償范圍是合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)保的報(bào)銷范圍是醫(yī)保內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，具體如下：
1.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)：賠償范圍包括被保險(xiǎn)人因?yàn)榧膊』蛞馔舛l(fā)生的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用 ， 如掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、診治費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)等 ， 不過(guò)不同的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)具體可以報(bào)銷的范圍還是有所差異，比如：
（1）百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)可報(bào)銷被保險(xiǎn)人因?yàn)榧膊』蛞馔舛l(fā)生的合理且必要的住院醫(yī)療費(fèi)用、門(mén)診手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用、特殊門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用、住院前后門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)用，包括自費(fèi)藥 。
（2）意外醫(yī)療險(xiǎn)可報(bào)銷被保險(xiǎn)人因?yàn)橐馔舛l(fā)生的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用，有的意外醫(yī)療是不報(bào)銷自費(fèi)藥的 。
（3）門(mén)急診醫(yī)療險(xiǎn)主要可報(bào)銷門(mén)診、急診醫(yī)療費(fèi)用；
（4）住院津貼醫(yī)療險(xiǎn)則是在被保險(xiǎn)人因?yàn)榧膊』蛞馔庾≡褐螅刻旖o付一定的津貼，且有最高給付天數(shù)的限制 。
2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)：主要可以報(bào)銷的范圍包括參保人在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用；普通門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用（包含特殊病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用、普通學(xué)生、未成年人及高校學(xué)生符合規(guī)定的意外傷害門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用）；以及生育相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，因?yàn)樯ｋU(xiǎn)已經(jīng)合并到基本醫(yī)保中了 。此外，如果是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 ， 那么其個(gè)人賬戶中的錢(qián)還可以直接用于支付自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用、在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥等 。
醫(yī)療保險(xiǎn)可以報(bào)銷多少：
1.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)：一般可以在扣除已經(jīng)用基本醫(yī)保和其他的醫(yī)療保障報(bào)銷過(guò)的醫(yī)療費(fèi)用和免賠額后，才能對(duì)剩余的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷 。其中，小額醫(yī)療險(xiǎn)的免賠額一般為100-500左右 ， 保額則一般為1萬(wàn)-6萬(wàn)；而百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的免賠額一般為1萬(wàn)，保額一般為百萬(wàn) 。此外，不同醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例有所差異，不過(guò)通常是社保內(nèi)可報(bào)銷100%，而若以社保身份參保卻未以社保身份結(jié)算，則報(bào)銷比例會(huì)有所降低，但一般也能報(bào)銷65%-90%左右；
2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)：不同地區(qū)的政策有所差異，因此具體可以報(bào)銷多少，還應(yīng)當(dāng)以當(dāng)?shù)卣邽闇?zhǔn)，且城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的報(bào)銷比例、起付線和限額也都有所差異，此處以長(zhǎng)沙城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)用為例：
（1）起付線為：職工醫(yī)保一類、二類、三類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次住院 ， 起付線分別為900、600、300 ，一個(gè)自然年度內(nèi)起付線累計(jì)限額為900 。若參保人在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)多次住院，則起付標(biāo)準(zhǔn)可逐次降低，第二次住院按規(guī)定住院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%進(jìn)行計(jì)算，第三次及以上住院按規(guī)定住院起付標(biāo)準(zhǔn)的30%進(jìn)行計(jì)算；
（2）報(bào)銷比例：起付線以上，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金限額以下的，由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān) 。其中，個(gè)人負(fù)擔(dān)額按下設(shè)分段與自負(fù)比例計(jì)算：1萬(wàn)以下的個(gè)人自負(fù)比例按一、二、三類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為12%、9%、5%；1萬(wàn)以上至基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金限額以下的個(gè)人自負(fù)比例按一、二、三類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為8%、5%、4%；退休人員則是按照以上自負(fù)比例的60%進(jìn)行負(fù)擔(dān) 。此外，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金限額以上，大病醫(yī)療互助基金限額以下的個(gè)人自負(fù)比例為6%，退休人員則為4.8%；
（3）限額：45萬(wàn) 。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金限額為20萬(wàn)；大病醫(yī)療互助基金限額為25萬(wàn)，支付段為超過(guò)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金限額以上部分至45萬(wàn) 。
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