泰州市2022年高中階段學校招生考試報名信息采集表
市（區）報名點名稱班級代碼
準考號
姓名
曾用名
性別
口1、男 口２、女
學籍輔號
民族
身份證號
政治面貌
考生來源
口1、應屆生口2、往屆生
畢業時間
畢業中學
戶籍所在地所屬地區
戶籍所在地詳細地址
家庭常住地所屬地區
家庭常住地詳細地址
錄取通知書郵寄地址
郵政編碼
聯系電話
收件人
監護人
稱謂
姓名
聯系電話
工作單位
以 上 欄 目 由 考 生 填 寫
綜合素質評價(由學校填寫)
（評定結果為合格、不合格）
①道德品質與公民素養
②交流與合作能力
③學習習慣和學習能力
④運動與健康
⑤審美與表現
⑥創新意識與實踐能力
初二地理、生物考試成績[由市（區）教育局填寫]
地理
口 A 、 口 B 、 口 C 、口 D
生物
口 A 、 口 B 、 口 C 、口 D
考生簽名:年月日
【泰州市2022年高中階段學校招生考試報名信息采集表】家長（監護人）簽名：年月日
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