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蝴蝶效應我們都理解錯了 什么是蝴蝶效應( 三 )


第二個特征是“緊致耦合(tight coupling)” 。所謂緊致耦合 , 就是這個系統(tǒng)缺少緩沖地帶 [3] , 錯一點都不行 , 沒有余閑 [4] 。
出現(xiàn)這個情況往往是系統(tǒng)過于追求效率 , 搞得什么東西都一環(huán)套一環(huán)可丁可卯 , 結果錯一步就導致后面全錯 。
比如大橋就是一個不復雜、耦合也不緊的系統(tǒng) 。哪個橋墩有問題 , 不至于馬上波及別的橋墩 , 大橋對付著還能用上一段時間 。道路交通也不復雜 , 但是耦合比較緊 , 一條路上任何一個地方出事故 , 整條路都得堵車 。大學系統(tǒng)很復雜 , 但是耦合不緊 , 教授們就算搞搞政治斗爭也翻不了天 ??墒窍窈穗娬竞突S這種東西 , 如果又復雜耦合又緊 , 那就容易出大事故 。
當人們強調“安全”的時候 , 總愛說什么要狠抓“安全意識” , 什么“年年講月月講天天講” , 什么“警鐘長鳴” ??墒前踩庾R有用嗎?
安全意識關注的是蝴蝶 。如果颶風真的是由蝴蝶引起的 , 那你就應該好好教育蝴蝶們 , 不要隨便震動翅膀 。如果事故真的是因為工作人員疏忽 , 那你就應該給員工天天講 。
其實“天天講”是個不好的教育方法 , 重復的信息會被人腦自動忽略 。如果一個煙霧報警器有事兒沒事兒動不動就叫 , 你會直接關掉它了事 。
更重要的是 , 真正的大事故不是蝴蝶引起的 。我們需要的不是安全意識 , 而是安全系統(tǒng) 。
經(jīng)常與蝴蝶效應共同出現(xiàn)的一句話是“XX無小事” , 這也是一個錯誤的觀念 。無小事 = 無大事 。
如果一個領導只會籠統(tǒng)地說什么“這很復雜啊!這很重要啊!千里之堤毀于蟻穴啊!核電站無小事!” , 我認為這領導啥也不懂 。做事得善于分清輕重緩急 。敢于忽略小事 , 你才能做好大事 。
把系統(tǒng)搞好了 , 有緩沖區(qū)有余閑有穩(wěn)定回路 , 我們就可以有恃無恐 。反過來說如果系統(tǒng)不行 , 人就算整天戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢也難保不出事兒 。
凡夫畏果 , 菩薩畏因 , 我們有現(xiàn)代化管理知識的人還要再加一句:佛畏系統(tǒng) 。
注釋:[1] 此事詳情見于 Meltdown: Why Our Systems Fail and What We Can Do About It, by Chris Clearfield and András Tilcsik, 2018.
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