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商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)理賠要點(diǎn)

小知識(shí)


商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)理賠要點(diǎn)



【商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)理賠要點(diǎn)】 案例花費(fèi)8000元獲賠5000余元
南充市民楊女士在一次交通事故中受傷入院， 手術(shù)及住院治療花費(fèi)8000元 。 由于購(gòu)買過(guò)商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)， 出院后她馬上向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng) 。
楊女士原以為根據(jù)合同， 90%的費(fèi)用可由險(xiǎn)企買單 。 孰料， 保險(xiǎn)公司稱按照合同條款規(guī)定， 被保險(xiǎn)人住院花費(fèi)中不超過(guò)5000元的部分， 可賠70% 。 5000元—1萬(wàn)元的部分， 可賠75%；1萬(wàn)元—2萬(wàn)元的部分， 賠80%；2萬(wàn)元—4萬(wàn)元的部分， 賠90%；只有4萬(wàn)元以上的花費(fèi)才可獲賠95% 。 而且， “免賠額”(醫(yī)療保險(xiǎn)中， 為限制風(fēng)險(xiǎn)， 險(xiǎn)企要求被保險(xiǎn)人自行承擔(dān)部分損失)也需先行扣除 。 照此計(jì)算， 楊女士最終獲賠5000余元， 即實(shí)際醫(yī)療支出的67%左右 。
提醒賠償比例和免責(zé)范圍要弄清
新華人壽保險(xiǎn)專家提醒， 消費(fèi)者選擇醫(yī)療險(xiǎn)時(shí)， 除了關(guān)注保障項(xiàng)目， 還應(yīng)注意保險(xiǎn)條款中標(biāo)紅的賠償比例及免責(zé)范圍等內(nèi)容， 才能避免出險(xiǎn)后的獲賠額與預(yù)期產(chǎn)生較大落差 。 甚至有的產(chǎn)品針對(duì)不同等級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例也會(huì)有所差異， 即在保險(xiǎn)公司推薦的醫(yī)院進(jìn)行治療可以獲得更高的賠付 。 弄清這些“限制”事項(xiàng)， 理賠時(shí)才不會(huì)與險(xiǎn)企發(fā)生糾葛 。
醫(yī)療保險(xiǎn)出險(xiǎn)后， 建議投保人及時(shí)聯(lián)系保險(xiǎn)代理人或者撥打保險(xiǎn)公司客服電話進(jìn)行咨詢 。 一般來(lái)說(shuō)， 為了保證理賠時(shí)效， 應(yīng)在出險(xiǎn)后三天內(nèi)向保險(xiǎn)公司報(bào)案 。
特別要注意的是， 所有門診發(fā)票必須要有對(duì)應(yīng)的病歷和明細(xì)清單， 同時(shí)應(yīng)保留好出院小結(jié)、相關(guān)檢查報(bào)告單、住院原始發(fā)票和費(fèi)用總清單等 。 如果自己收集理賠資料確有困難， 也可以請(qǐng)保險(xiǎn)代理人或保險(xiǎn)公司的理賠人員協(xié)助 。
理賠先社會(huì)保險(xiǎn)后商業(yè)保險(xiǎn)
中國(guó)人壽南充分公司保險(xiǎn)專家表示， 根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)優(yōu)先于商業(yè)保險(xiǎn)的原則， 報(bào)銷型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付后， 保險(xiǎn)公司對(duì)剩余部分醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行理賠 。 對(duì)于用人單位支付醫(yī)療費(fèi)用的， 個(gè)人投保時(shí)視同為社會(huì)保險(xiǎn) 。 保險(xiǎn)公司會(huì)先根據(jù)保險(xiǎn)條款確定可以賠付的項(xiàng)目（一般和社保的理賠范圍一致）， 再扣除社保已經(jīng)賠付的額度， 得到的就是賠付數(shù) 。
例如：發(fā)生的醫(yī)療總費(fèi)用10000元， 都是在可賠付范圍內(nèi)的 。 商業(yè)保險(xiǎn)的賠付率是90%， 免賠額100元 。 那么， 商?？少r付數(shù)為（10000-100）×90%=8910元 。 社保報(bào)銷80%后， 還余2000元， 在8910元的賠付范圍內(nèi)， 所以2000元全賠 。
但重大疾病保險(xiǎn)和津貼型保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)都不會(huì)沖突 。 商業(yè)重大疾病保險(xiǎn)一般是確診即給付的 。 被保險(xiǎn)人憑借醫(yī)院開(kāi)具的確診證明就可以一次性獲得保險(xiǎn)金額， 即時(shí)申請(qǐng)時(shí)還沒(méi)有開(kāi)始治療， 這樣在第一時(shí)間內(nèi)能夠有充足的治療經(jīng)費(fèi)， 保證了后續(xù)治療可以順利進(jìn)行 。 同樣， 津貼型的保險(xiǎn)也不是憑發(fā)票進(jìn)行報(bào)銷的 。 只要提供手術(shù)或住院證明， 就能從保險(xiǎn)公司獲得理賠 。

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