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醫(yī)療健康險(xiǎn) “事后理賠”有望提前

小知識(shí)


醫(yī)療健康險(xiǎn) “事后理賠”有望提前



一直虧損的醫(yī)療健康險(xiǎn)開始探索新的發(fā)展模式 。 近日，國內(nèi)首家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司——人保健康進(jìn)入廣東，成為第一家在粵(不含深圳)設(shè)立分公司的專業(yè)健康保險(xiǎn)公司 。 據(jù)悉，與醫(yī)院“結(jié)盟”的“健康管理”模式將在穗落地 。
“今后投保人發(fā)生健康傷害，不需要先支付醫(yī)療費(fèi)用，再拿著治療費(fèi)用單找保險(xiǎn)公司理賠，而可以直接‘免費(fèi)看病’，由保險(xiǎn)公司與醫(yī)院結(jié)賬 。 ”人保健康廣東公司的負(fù)責(zé)人如是說 。
傳統(tǒng)保障模式成瓶頸
【醫(yī)療健康險(xiǎn) “事后理賠”有望提前】 健康保險(xiǎn)一直是國內(nèi)保險(xiǎn)市場的主力險(xiǎn)種 。 2002年以來，商業(yè)健康保險(xiǎn)的年均增速高達(dá)37% 。 但與快速發(fā)展相對應(yīng)的是，健康險(xiǎn)已成為投保人投訴最多的險(xiǎn)種之一 。 另外，相對于強(qiáng)大的潛在保險(xiǎn)市場，我國健康險(xiǎn)現(xiàn)有的品種遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足市場需要，產(chǎn)品同質(zhì)率達(dá)90% 。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，在每年7000多億的醫(yī)療費(fèi)用支出中，商業(yè)健康保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用占比僅為5%左右 。
人保健康廣東分公司副總經(jīng)理王為民表示，傳統(tǒng)的健康險(xiǎn)經(jīng)營模式成為束縛健康險(xiǎn)發(fā)展的瓶頸之一 。 業(yè)內(nèi)人士解釋，目前傳統(tǒng)的健康保障模式是，客戶支付保險(xiǎn)費(fèi)給保險(xiǎn)公司，然后去醫(yī)院就診并支付費(fèi)用，就診結(jié)束后到保險(xiǎn)公司理賠 。 在這種模式下，消費(fèi)者往往處于最弱勢的一方，由于不清楚該用什么樣的藥，而出于某種利益，個(gè)別醫(yī)生會(huì)開出高價(jià)的進(jìn)口藥，消費(fèi)者到保險(xiǎn)公司索賠時(shí)，超過保險(xiǎn)合同規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)用藥，又往往會(huì)遭到保險(xiǎn)公司的拒絕 。
在此情況下，保險(xiǎn)公司經(jīng)營健康險(xiǎn)的積極性并不高，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，在經(jīng)營健康險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司中，80%以上的公司賠付率超過80%，40%左右的公司賠付率超過100%，市場基本處于虧損狀態(tài) 。
險(xiǎn)企介入醫(yī)院理賠環(huán)節(jié)提前
目前，國內(nèi)保險(xiǎn)市場正在從國際上引進(jìn)“健康保障＋健康管理”的保險(xiǎn)服務(wù)模式 。 投保前，為客戶建立健康檔案；投保后，為客戶提供體檢、診療服務(wù)，達(dá)到降低發(fā)病率的目的；客戶患病，保險(xiǎn)公司直接和醫(yī)院結(jié)算，將理賠環(huán)節(jié)提前 。
同時(shí)，為控制風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)合作協(xié)議：保險(xiǎn)公司在收取的保險(xiǎn)費(fèi)中扣除運(yùn)營管理費(fèi)用外，剩余部分即為凈風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi) 。 如果本保險(xiǎn)年度賠付額度小于凈風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)，盈余部分由雙方按約定比例進(jìn)行分配；反之，虧損部分由雙方按約定比例進(jìn)行承擔(dān) 。
據(jù)悉，人保健康上海分公司已開始運(yùn)作這一模式，合作3個(gè)月已實(shí)現(xiàn)三贏 。 人保健康廣東分公司近期剛剛?cè)〉霉ど虪I業(yè)執(zhí)照，也正在與多家醫(yī)院談合作，“希望能盡快推出” 。

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