煙惠保責(zé)任免除
下列情形，造成被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用支出的 ， 該產(chǎn)品不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任 。
1. 醫(yī)保范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用(保障責(zé)任一)責(zé)任免除的下列任一情形：
(1)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》規(guī)定不予支付的事項(xiàng);(2)煙臺市社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用不予支付的項(xiàng)目和費(fèi)用; (3)生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;(4)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;在境外(含港澳臺地區(qū))就醫(yī)的 。(5)該合同特別約定的醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用涉及被保險(xiǎn)人健康狀況所約定的既往疾病相關(guān)治療和康復(fù) 。
2.特定高額藥品費(fèi)用(保障責(zé)任二)責(zé)任免除的下列任一情形：
(1)藥品處方的開具與該產(chǎn)品《煙惠保特定高額藥品目錄》的支付范圍不符 。
(2)未在該產(chǎn)品的指定醫(yī)院或指定藥店購買的藥品 。
(3)每次藥品處方超過壹個(gè)月的部分的藥品費(fèi)用 。
(4)藥品處方的開具與國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的該藥品說明書中所列明的適應(yīng)癥用法用量不符或相關(guān)醫(yī)學(xué)材料不能證明被保險(xiǎn)人所患疾病符合使用特定藥物的指征 。
(5)被保險(xiǎn)人的疾病狀況，經(jīng)審核，確定對藥品已經(jīng)耐藥，而產(chǎn)生的費(fèi)用(耐藥：指以下兩種情況之一 ：①實(shí)體腫瘤病灶按照RECIST(實(shí)體瘤 治療療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn))出現(xiàn)疾病進(jìn)展，即定義為耐藥 。②非實(shí)體腫瘤(包含白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓纖維化、淋巴瘤等血液系統(tǒng)惡性腫 瘤)在臨床上常無明確的腫塊或者腫塊較小難以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)規(guī)范治療后，按相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)的指南規(guī)范 ， 對患者骨髓形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞、特定基因檢測等結(jié)果進(jìn)行綜合評價(jià) ， 得出疾病進(jìn)展的結(jié)論，即定義為耐藥 。)
(6)被保險(xiǎn)人符合慈善援助用藥申請，但因被保險(xiǎn)人未提交相關(guān)申請或者提交的申請材料不全，導(dǎo)致援助項(xiàng)目申請未通過而發(fā)生的藥品費(fèi)用;被保險(xiǎn)人通過援助審核，但因被保險(xiǎn)人原因未領(lǐng)取援助藥品，視為被保險(xiǎn)人自愿放棄該合同項(xiàng)下適用的保險(xiǎn)權(quán)益 。
【煙惠保責(zé)任免除情況】(7)該合同特別約定的特定高額藥品費(fèi)用涉及被保險(xiǎn)人健康狀況所約定的 既往疾病相關(guān)治療和康復(fù) 。
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