職工基本醫(yī)療保險
在一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的住院醫(yī)療費 按以下規(guī)定結(jié)算：
1.職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付設(shè)立最高限額，最高限額(以出院日期為準(zhǔn)累計計算)為24萬元 。
2.承擔(dān)一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)
具體為：三級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)(以下簡稱三級醫(yī)療機構(gòu))800元
二級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)(以下簡稱二級醫(yī)療機構(gòu))600元
其他醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)300元 。
3.起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高限額以下部分醫(yī)療費，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔(dān)的比例為：
住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上至4萬元(含)
在三級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費 ， 退休前82% ， 退休后86%
在二級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，退休前84%，退休后88%
在其他醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，退休前86%，退休后90%
在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費 ， 退休前88% ， 退休后93% 。
4萬元以上至24萬元(含)
【清遠(yuǎn)醫(yī)保報銷比例 清遠(yuǎn)市醫(yī)保報銷比例】在三級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，退休前88%，退休后94%
在二級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費 ， 退休前90%，退休后95%
在其他醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，退休前92%，退休后96% 。
4.統(tǒng)籌基金最高限額以上部分醫(yī)療費，由重大疾病醫(yī)療補助資金和個人共同承擔(dān)，其中重大疾病醫(yī)療補助資金承擔(dān)的比例為：
三級醫(yī)療機構(gòu)88%;
二級醫(yī)療機構(gòu)90%;
其他醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)92% 。
在一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的普通門診醫(yī)療費 按以下規(guī)定結(jié)算：
1.先由個人賬戶當(dāng)年資金支付，個人賬戶當(dāng)年資金不足支付的，由個人承擔(dān)一個門診起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用 。具體為：退休前的參保人員為1000元;企業(yè)和參照企業(yè)的退休人員為300元;其他退休人員為700元 。
2.參保人員退休當(dāng)年的門診起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)保退休待遇審核前后的實際月份分別換算確定 。當(dāng)年度個人實際支付的門診起付標(biāo)準(zhǔn)已超過應(yīng)支付部分的 ， 超過部分按80%的比例劃入其個人賬戶的歷年資金 。
3.門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金承擔(dān)的比例為：
在三級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費 ， 退休前76% ， 退休后82%;
在二級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，退休前80%，退休后85%;
在其他醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，退休前84%，退休后88%;
在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，退休前88%，退休后92% 。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
險 種起付標(biāo)準(zhǔn)（含城鎮(zhèn)職工、勞務(wù)工、城鄉(xiāng)居民）本地住院起付標(biāo)準(zhǔn)異地住院起付標(biāo)準(zhǔn)一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院150-300元元600元900元600元900元1200元城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險：實際報銷限額為5.5萬元類別本地住院（含退休異地定居人員定居地住院）異地住院報銷比例個人自付報銷比例個人自付退休90%10%70%30%在職87%13%67%33%補充醫(yī)療保險： 5.5萬元-60萬元類別本地住院（含退休異地定居人員定居地住院）異地住院報銷比例個人自付報銷比例個人自付全部95%5%75%25%靈活就業(yè)人員連續(xù)參保不足半年的 ， 期間實際最高支付限額為全市上年度企業(yè)在崗職工年平均工資的0.5倍；連續(xù)參保滿半年不足一年的，期間實際最高支付限額為全市上年度企業(yè)在崗職工年平均工資的1倍；連續(xù)參保滿一年的享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險年度實際最高支付限額 。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特定病種限額由“基本醫(yī)療費用限額”全部變更為實際支付限額 。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險：最高實際支付金額20萬元市內(nèi)住院報銷比例市外住院報銷比例一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院90%75%60%80%65%50%大病補充醫(yī)療保險：基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)個人自付部分及最高支付限額以上部分（不含起付標(biāo)準(zhǔn)） ， 由大病補充保險進(jìn)行二次報銷 。年度實際支付限額（含統(tǒng)籌支付）為50萬元 。個人自付費用累計補充報銷比例市內(nèi)市外1.2萬元～2萬元（含）50%40%2萬元～5萬元（含）55%45%5萬元～10萬元（含）60%50%10萬元~最高支付限額范圍內(nèi)70%60%基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌待遇為納入普通門診藥品目錄范圍內(nèi)的費用支付55%
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