【居民醫保】
>>>>門診報銷比例
一、結付標準
從2021年醫保結算年度起，居民醫療保險參保人員發生的符合醫療保險結付規定的普通7診醫療費用 ， 每一結算年度在1200元限額內由居民醫保基金按以下比例結付:
1.老年居民、失業人員、被征地農民大齡人員 ， 在社區衛生服務機構(包括定點社區衛生服務中心和站、門診部、診所、衛生所，下同)及鄉鎮等基層醫療機構簽約的，就醫時在上述醫療機構均按65%的比例結付;未簽約的在社區衛生服務機構及鄉鎮等基層醫
療機構就診的均按55%的比例結付;在區(縣) 級醫院、專科醫院就醫的，按40%的比例結付;在市級及市級以上醫院就醫的,按35%的比例結付 。
2.在校(園)學生、少年兒童，在市區定點醫療機構(不包括定點零售藥店)就醫，統-按65%的比例結付 。
二、結付辦法
參保人員持本人社會保障卡、病歷，在定點醫療機構門診就醫 ， 只需支付個人承擔的費用(包括個人自負部分和個人自費部分)，其余費用由市醫保中心與定點醫療機構按規定結算 。
三、注意事項.
1. 參保人員門診就醫購藥時，應當主動出具本人社會保障卡、病歷;購、配處方藥應同時出具定點單位執業醫師開具的處方 。因本人不能到場，委托他人代辦的，代辦人除出具委托人的社會保障卡、病歷外 ， 還應當同時出具委托人和代辦人的有效身份證件 。【蘇州醫保報銷比例視頻 蘇州醫保報銷比例】
2.參保人員在蘇州市區定點門診醫療機構(包括社區衛生服務機構、門診部、診所、單位衛生所)門診就醫，每日實時劃卡結算不得超過3次(超過3欲的，醫療保險基金不予結付) ;單次配藥超過200元的，還應當登記相關信息 。
3.參加居民醫療保險的老年居民、失業人員、被征地農民大齡人員 ， 可就近自主選擇1家定點社區衛生服務機構或鄉鎮等基層醫院 ， 雙方簽訂《蘇州市區居民醫療保險門診醫療服務協議》后 ， 作為本人的定點門診醫療機構 。參保人員可至簽約的門診醫療機構就
醫 ， 也可至其他市區定點醫療機構(不包括定點零售藥店)就醫，居民醫療保險基金結付比例根據其就醫機構確定 。
4.參保人員患有重癥精神病(包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥、偏執性精神病、分裂情感性精神障礙、精神發育遲滯伴精神障礙、癲癰所致精神障礙)、再生障礙性貧血、 血友?。?或需進行尿毒癥透析、惡性腫瘤化療
放療、器官移植后抗排異藥物治療，或擬行單純性老年白內障超聲乳化加人工晶體植入術的，可在按規定辦妥門診特定項目診斷認定和登記確認手續后，享受相應i 7診特定項目醫療待遇 。
5.對符合實時醫療救助條件并由市民政局、總工會辦妥醫療救助申報登記手續的參保人員，在市區救助醫療機構發生的門診醫療費用，在享受上述醫療保險待遇的基礎上，自負部分每一結算年度在000元限額內由醫療救助資金按85%的比例補助;對經批準享受
器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化放療、尿毒癥透析門診特定項目醫療待遇的參保人員，不受2000元限額限制，其門診醫療費用自負部分分別由醫療救助資金按85%、90%、 95%的比例予以補助 。
>>>>住院報銷比例
一、結付標準
居民醫療保險參保人員在定點醫院發生的符合醫療保險結付規定的住院醫療費用，實行確定起付標準、超過起付標準部分根據全年費用累計情況分段按比例結付以及住院醫療費用封頂辦法 。
1.參保人員每次住院起付標準以內的醫療費用由個人負擔 。每-結算年度的住院起付標準如下:
(1)學生和少年兒童，當年度首次住院起付標準不分醫院級別，統- -為500元 。當年度第二次住院起付標準為250元 。第三次及以上住院起付標準均為10元 。
(2)老年居民、失業人員和征地保養人員，市級及市級以上醫院800元，區(縣)級醫院、專科醫院500元，鄉鎮等基層醫院300元 。當年度第二次住院起付標準為首次的50% 。第三次及以上住院起付標準均為100元 。
(3)凡在本市廣濟醫院、精神病福利院、太倉安康醫院就醫，經確診為精神病住院治療的參保人員，其發生的符合醫療保險結付規定的住院費用不設起付標準 。
2.參保人員每一結算年度的住院結付比例如下:
(1) 學生和少年兒童，每次住院發生的醫療費用按規定計算起付標準后 ， 其余部分根據其本人當年度實際住院和7診特定項目醫療費用累計情況直接進入相應結付段:累計在4萬元以內的部分，醫保基金結付75%; 4萬元至10萬元的部分，醫保基金結付80%;
10萬元至20萬元的部分，醫保基金結付85%; 20萬元至35萬元的部分，醫保基金結付90% 。
(2) 老年居民、失業人員和征地保養人員 ， 每次住院發生的醫療費用按規定計算起付標準后，其余部分根據其本人當年度實際住院和門診特定項目醫療費用累計情況直接進入相應結付段:累計在4萬元以內的部分，醫保基金結付75%; 4萬元至10萬元的部分，
醫保基金結付80%; 10萬元至20萬元的部分 ， 醫保基金結付85%， 20萬元至 35萬元的部分，醫保基金結付90% 。
3.連續住院超過180天的，每180天作-次住院結算， 超過180天的部分按再次住院處理 。
4.參保人員在一個結算年度內累計住院和門診特定項目醫療費用以35萬元為封頂線;超過封頂線以上的醫療費用，醫保基金不予結付 。
二、結付辦法
參保人員發生疾病需住院治療的，憑本人社會保障卡到定點醫院辦理住院手續，發生的符合醫療保險結付規定的住院醫療費用，出院時直接使用社會保障卡劃卡結付 。參保人員只需向定點醫院支付個人承擔的費用(包括個人自負部分和個人自費部分) ， 其余
醫療費用由市醫保中心與定點醫院進行結算 。參保人員應向醫院索取住院費用明細清單并仔細核對 。
三、注意事項
1.在規定時間內辦妥居民醫療保險申報繳費手續的參保人員 ， 方可享受相應結算年度的居民醫療保險待遇 。
2.參保人員住院治療并嚴格執行轉診程序的 ， 其住院起付線實行累積計算，其中:由基層醫療機構按規定轉診至上級醫療機構的，其在基層醫療機構收取的起付線，累積到上級醫療機構起付線;在上級醫療機構住院治療后轉診回簽約基層醫療機構或其醫院
聯合體機構康復、治療的 ， 不再收取住院起付線費用 。上述轉診住院的入院手續必須在辦理出院結算手續后24小時內辦結，方可視作有效轉診 。
3. 對符合實時醫療救助條件并由市民政局.總工會辦妥醫療救助申報登記手續的參保人員，在市區醫療救助定點醫療機構發生的住院醫療費用，在享受上述醫療保險待遇的基礎上 ， 自負部分和自費部分還可由醫療救助資金按規定予以補助:起付標準全額補
助，其余自負醫療費用按85%的比例補助;每一結算年 度住院和門]診特定項目醫療費用超出封頂線35萬元后，再發生的住院醫療費用自負部分 ， 按95%的比例補助;符合大病保險目錄的自費醫療費用在6000元以上的部分，分費用區間段分別按70%-85%的比例補助 。
