投保范圍：江蘇省城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險參保人員等
投保年齡：不受限制
健康狀況：免體檢，既往病史人員可承保可賠付
等待期：無等待期
保險期間：2024年1月1日0時至2024年12月31日24時
交費方式：躉交
保險費：基礎版158元/人/年；升級版258元/人/年
退費退保：保險合同生效前，可以申請撤單退費；保險合同生效后，使用醫保個賬購買的，不支持解除合同；非醫保個賬購買的，可申請解除合同 ， 按未滿期保險費退保 ， 但已發生任何保險金給付或已發生本合同約定的保險事故但尚未給付保險金的，不支持解除合同 。
保障概要：
責任三：重特大疾病再保障責任
保險期間內，對被保險人以上兩項責任賠付范圍（不含責任二規定的同一通用名藥品和高值醫用耗材可報銷醫療費用限額以上部分）內，經以上兩項責任賠付后剩余的個人負擔治療費用，按照如下辦法賠付：在扣除年度免賠額5萬元后，按照45%的比例進行賠付，年度累計最高賠付限額為100萬元 。既往病史參保人員賠付比例在上述賠付比例基礎上下降15個百分點 。升級版：已連續投保2022年、2023年產品且未獲得賠付的非既往病史參保人員賠付比例在上述賠付比例基礎上提升5個百分點 。
責任四：罕見病用藥補充保障責任
保險期間內，對納入江蘇省罕見病用藥保障機制保障范圍的參保人員使用下述《罕見病用藥保障藥品名單》所列藥品，經罕見病用藥保障資金、醫療救助、慈善援助等保障后的個人自付藥品費用，按照如下辦法賠付：在扣除年度免賠額5萬元后，按照45%的比例進行賠付 ， 年度累計最高賠付限額為20萬元 。升級版：已連續投保2022年、2023年產品且未獲得賠付的非既往病史參保人員賠付比例在上述賠付比例基礎上提升5個百分點 。
責任五：質子重離子醫療費用保障責任
保險期間內，被保險人因罹患惡性腫瘤—重度在江蘇省內具有質子重離子治療資質的醫療機構或上海市質子重離子醫院暨復旦大學附屬腫瘤醫院質子重離子中心內接受質子、重離子治療的 ， 對其所發生的合理且必要的定位及制定放療計劃費用，以及實施質子、重離子放射治療費用(不包括床位費、化療費等其他費用) 。按照如下辦法賠付：在扣除年度免賠額0元后 ， 按照70%的比例進行賠付，年度累計最高賠付限額為60萬元 。首次投保“升級版”產品前（保單生效日前）已罹患惡性腫瘤—重度的參保人員賠付比例在上述賠付比例基礎上下降50個百分點 。
責任六：CAR-T藥品費用保障責任
保險期間內 ， 被保險人在指定醫院經指定專科醫生的診斷和認定 ， 符合CAR-T治療條件，在指定藥店或醫療機構購買符合《CAR-T藥品目錄》的藥品費用 。按照如下辦法賠付：在扣除年度免賠額0元后，按照100%的比例進行賠付 ， 年度累計最高賠付限額為20萬元 。首次投保“升級版”產品前（保單生效日前）已患有《CAR-T藥品目錄》中約定適應病種或適應癥的參保人員賠付比例在上述賠付比例基礎上下降80個百分點 。
重要說明
基本醫保支付范圍內個人自付費用：指藥品、診療項目、材料、服務設施等在基本醫保限定支付范圍內需要個人負擔的費用，不含基本醫保限定支付范圍外的費用 。
基本醫保支付范圍外藥品和高值醫用耗材費用：指藥品、高值醫用耗材在基本醫保范圍外不予支付的需要個人負擔的費用，含基本醫保限定支付范圍外的費用 。
既往病史參保人員待遇約定：2020年1月1日至投保日期享受江蘇省各統籌地區職工醫保大額醫療費用補助（或大病保險）及居民醫保大病保險待遇的人員，以及統籌地區享受門特待遇的人員 。首次購買本產品時為非既往病史參保人員，之后連續參保的，按非既往病史參保人員享受賠付待遇 。
未獲得賠付的非既往病史參保人員：《“江蘇醫惠保1號”產品保障計劃（2024年度）——升級版》責任二、責任三、責任四中約定的：“已連續投保2022年、2023年產品且未獲得賠付的非既往病史參保人員賠付比例在上述賠付比例基礎上提升5個百分點” ， 其中，未獲得賠付的非既往病史參保人員是指已連續投保2022年、2023年產品的非既往病史參保人員，在2024年升級版保障責任內的每一次理賠案件結案前未獲得過賠付，即2022年、2023年保單累計賠付金額為0元 。
惡性腫瘤—重度：指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散 ， 浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位，病灶經組織病理學檢查（涵蓋骨髓病理學檢查）結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛生組織（WHO，World Health Organization）《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第十次修訂版（ICD-10）的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態學編碼屬于3、6、9（惡性腫瘤）范疇的疾病 。
12、特別約定
門特治療費用約定：納入本產品保障范圍的門特治療費用指：納入基本醫保門特管理的人員因門特病種（或項目）在本人選定的門特定點醫院或零售藥店發生的符合本產品責任約定的醫療費用（費用憑證醫療類別需為門特且醫保報銷比例符合門特待遇規定） 。其中，責任一包含在定點醫院和零售藥店發生的醫保支付范圍內個人自付部分 。責任二僅限在定點醫院發生的醫保支付范圍外個人自費部分 。門特病種（或項目）范圍按照基本醫保參保地相關規定執行 。其中，對于參保地門特保障范圍包含特殊規定的，特殊規定對應病種或項目不納入本產品賠付（如揚州市基本醫保二類門特以及淮安市基本醫保規定的1類、2類和3類門特病種不在本產品約定責任范圍） 。
國家談判“雙通道”藥品費用約定：納入本產品保障范圍的國家談判“雙通道”藥品費用指：按照統籌地區所在省《江蘇省醫療保障局 江蘇省衛生健康委員會關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的實施意見》（蘇醫保發〔2021〕40號）、《江蘇省醫療保障局關于公布國家醫保談判藥品雙通道管理及單獨支付藥品名錄的通知》（蘇醫保發〔2021〕46號）等文件規定 ， 納入醫保談判藥品“雙通道”管理，并符合相關經辦規程規定的藥品費用 。藥品目錄及使用政策將與江蘇省醫保局相關政策同步調整 。未經基本醫保報銷的“雙通道”藥品費用，應按照參保地政策報銷后申請本產品理賠 。
高值醫用耗材費用約定：納入本產品責任二保障范圍的高值醫用耗材費用指：《江蘇省基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍和支付標準》中基本醫保可支付的診療項目（甲、乙類）對應的醫用耗材在基本醫保規定的支付限額以上的自費部分 。不在《江蘇省基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍和支付標準》的診療項目（丙類）所對應的全自費耗材（含醫保禁用）不在本產品責任范圍內（跨省異地就醫目錄支付口徑與參保地基本醫保相關規定一致） 。
異地就醫賠付待遇約定：參保人員異地就醫符合參保地基本醫保、衛生行政部門管理辦法要求，因疾病治療需要，按照規定辦理轉診手續的，正常享受本產品保障待遇 。自主備案后，未經具有轉診資質的醫療機構辦理轉診手續，直接到參保地外異地就醫的，按本產品正常享受保障待遇的50%執行（因突發急、危、重病搶救或醫療機構認為須立即治療，就近在非參保地醫療機構發生的急診除外，以急診就醫證明和急診費用結算憑證為準；異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員在備案地區異地就醫的除外，憑相關醫保手續證明為準） 。
待遇核算約定：
1.本產品的待遇核算在按規定享受社會醫療保險待遇（包括但不限基本醫保、大病保險、公務員醫療補助、自費醫療補充、醫療救助等）后進行 。被保險人享受江蘇基本醫保待遇，但未經過基本醫保報銷的，應在基本醫保報銷后享受本產品保障待遇 。
2.本產品僅承擔被保險人在江蘇基本醫保待遇生效期間發生的保險責任，對江蘇基本醫保待遇未生效或失效期間發生的費用不承擔保險責任 。
3.同一次就醫（指一次出入院結算），在2024年1月1日0時前入院，在保險期間及以后出院的，本產品不承擔保險責任 。
4.同一次就醫（指一次出入院結算） ， 在2024年1月1日0時至2024年12月31日24時期限內入院 ， 在保險期間終止日后治療仍未結束的 ， 本產品正常承擔保險責任，最長不超過180天 。5.對于連續參保的被保險人，入院時間和出院時間橫跨兩個保單年度的，對于同一次就醫的醫療費用，本產品按入院日期所在年度保單進行責任理賠 。
醫保自保單位的補償約定：對于醫保自保單位（未參保省市基本醫療保險，由單位自籌資金用于報銷職工醫療費用的單位）的被保險人發生的醫療費用，先參照所在地的城鎮職工基本醫保、大額醫療費用補助（或大病保險）等政策標準扣除應報銷金額 ， 并扣除其他商業保險已補償金額 ， 由被保險人個人負擔的剩余部分按照“江蘇醫惠保1號”2024年度方案進行補償 。
費用補償原則約定：本產品為醫療費用補償型，總體給付原則是各方（包括但不限于基本醫療保險、大病保險、醫療救助、公費醫療，城市定制型補充醫療保險、工作單位、侵權人或侵權責任承擔方及商業保險機構等）匯總給付金額不超過參保人實際支出的醫療費用 。
不予賠付情形約定
1.因下列情形，造成被保險人醫療費用支出的，本產品不承擔給付保險金的責任：（1）投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；（2）被保險人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施；（3）被保險人自殺或故意自傷，但被保險人自殺或故意自傷時為無民事行為能力人的除外；（4）被保險人的產前產后檢查、治療不孕不育癥，人工受精以及上述原因引起的并發癥；（5）因醫療事故導致的醫療費用；（6）應當由第三人負擔、從工傷保險、生育保險中支付或由公共衛生負擔的費用；（7）戰爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；（8）核爆炸、核輻射或核污染 。（9）法律法規規定的其他不予支付的費用 。2.因下列情形之一，導致被保險人支出藥品費用的 ， 本產品不承擔給付保險金的責任：（1）使用未獲得中國國家藥品監督管理局許可或批準上市的藥品；（2）相關醫學材料不能證明特定藥品對被保險人所罹患的疾病治療有效；（3）藥品處方的開具與國家藥品監督管理局批準的該藥品說明書中所列明的適應癥或用法用量不符；（4）2019年以來從《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中被移出品種 。3.被保險人因政策規定未享受參保地基本醫保待遇的，在不享受基本醫保待遇期間發生的醫療費用，不納入本產品賠付范圍 。4.各種美容、整形、非功能性矯形、視力矯正、減肥、治療雀斑、脫痣、護膚、鑲（種植）牙、潔牙、配鏡、裝配假眼等發生的費用，本產品不予支付 。5.未納入基本醫保支付范圍的移植器官源、組織源及其獲取過程、移植過程發生的醫療費用，本產品不予支付 。6.非疾病治療項目類，如各種健康體檢、婚前檢查、旅游體檢、職業體檢、出境體檢等費用，本產品不予支付 。7.各種教學性、科研性和臨床驗證性的藥品、耗材和診療項目及其產生后果所產生的費用 ， 本產品不予支付 。8.以下負面清單的藥品，本產品不予支付 。A.保健藥品及未納入醫保的維生素、營養品類；B.預防性疫苗和避孕藥品；C.主要治療脫發、減肥、美容、戒煙、戒酒作用藥品 。D.膏方費用以及以下主要起滋補保健用途以及含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品和中藥飲片不納入本產品保障范圍 ， 具體包括：阿膠、白糖參、朝鮮紅參、穿山甲（醋山甲、炮山甲）、玳瑁、冬蟲夏草、蜂蜜、狗寶、龜鹿二仙膠、哈蟆油、海龍、海馬、猴棗、酒制蜂膠、羚羊角尖粉（羚羊角鎊片、羚羊角粉）、鹿茸（鹿茸粉、鹿茸片）、馬寶、瑪瑙、牛黃、珊瑚、麝香、天山雪蓮、鮮石斛（鐵皮石斛）、西紅花（番紅花）、西洋參、血竭、燕窩、野山參、移山參、珍珠、紫河車、各種動物臟器（雞內金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨 。注：以上所列藥品均包括生藥及炮制后的藥材及飲片 。
疾病及藥品目錄
罕見病用藥保障藥品名單
【2024江蘇醫惠保1號產品內容 江蘇惠e保是真的嗎】
CAR-T藥品目錄
