寶雞市“兩病”門診慢性病專項行動全國示范城市實施細則（試行）
為更好保障“兩病”、門診慢性病患者用藥醫療服務需求 ， 規范我市“兩病”、門診慢性病患者用藥保障管理 ， 根據寶雞市醫療保障局 寶雞市財政局《關于印發寶雞市城鄉居民基本醫療保險門診慢性病管理經辦規程（試行）的通知》（寶醫保發〔2021〕16 號）、寶雞市醫療保障局 寶雞市衛生健康委《關于印發〈寶雞市“兩病”門診慢性病專項行動示范城市實施方案〉的通知》（寶醫保發〔2021〕60 號）精神，特制定本細則 。
一、責任單位
?。ㄒ唬?寶雞市醫療保障局
1.負責全市“兩病”、門診慢性病專項行動全國示范城市工作的組織領導和督導；
2.聯合市財政局負責對市醫療保障經辦中心制定的第 三方經辦機構招投標方案、服務協議、經辦服務費用、清算 方案、基金撥付的審查審批 ， 監督實施；
3.負責擬定“兩病”、門診慢性病待遇保障政策 。
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1.負責提供綜合性的醫防服務 ， 實現“兩病”、門診慢性病患者早診斷、早治理、早干預；
2.負責提供精準健康服務，做好“兩病”、門診慢性病患者規范化管理；
3.負責建立基層醫療衛生機構的考核機制，推動基層醫療機構服務能力和質量的持續提升，有效提高“兩病”、門診慢性病患者健康水平 。
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1.負責全市“兩病”、門診慢性病專項行動全國示范城市工作的組織實施，統籌推進示范城市各項工作；
2.負責推進醫保、衛生健康部門、第三方經辦機構門診慢性病規范化管理信息對接及實施工作；
3.負責擬定第三方經辦機構的招投標方案、清算方案等，簽訂服務協議，并組織實施；
4.負責受理違反協議規定的投訴舉報，維護醫?；鸢踩?；
5.負責組建“兩病”、門診慢性病醫保醫師專家庫 。
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1.負責本縣（區）“兩病”、門診慢性病專項行動全國示范城市工作的組織協調和整體推進；
2.負責督促落實國家組織集中帶量采購中選藥品和醫 保目錄內藥品在鎮村定點醫藥機構的配備，確保“兩病”、 門診慢性病患者藥品開得出、用得上；
3.負責監督轄區內定點醫藥機構做好“兩病”、門診慢性病患者“一站式”結算工作；
4.負責對轄區內“兩病”準入資料的核查工作；
5.負責協調第三方經辦機構“兩病”、門診慢性病經辦 平臺與醫保結算平臺、醫藥機構結算平臺、公共衛生信息平臺等對接工作 。
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1.負責配合縣（區）醫療保障局做好“兩病”、門診慢性病專項行動全國示范城市創建工作，督促鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）、村衛生室（社區衛生服務站）、村醫（簽 約醫師）開展“兩病”患者篩查、認定、備案、資料上傳等工作；
2.負責督促村衛生室（社區衛生服務站）做好“兩病”、 門診慢性病患者線上線下申報、政策宣傳等工作；
3.負責配合第三方經辦機構做好“兩病”、門診慢性病 經辦平臺與公共衛生信息平臺、醫藥機構結算平臺的對接等工作 。
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1.負責“兩病”、門診慢性病經辦管理平臺的搭建和與公共衛生信息平臺、醫保結算平臺、醫藥機構結算平臺等對接工作；
2.負責“兩病”、門診慢性病線上線下申報、體檢、評審、資料保存、業務經辦、定點醫藥機構“一站式”結算等工作；
3.負責市縣兩級經辦大廳設置顯示屏，實時進行“兩病”、 門診慢性病等醫療保障政策的宣傳、全市藥品價格公布、轄 區內慢病患者分布介紹等工作；
4.依據服務協議，配合縣（區）醫療保障局開展對定點醫藥機構“兩病”、門診慢性病用藥藥品進銷存臺賬核實、服務質量監管等工作；
5.負責組織對有特殊需求的患者，提供上門鑒定、上門送藥服務等工作；
6.負責完成市醫療保障局賦予的其他工作 。
二、病種范圍
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糖尿病、高血壓（指不符合門診慢性病條件，但需在門診采取藥物干預治療的糖尿病、高血壓的城鄉居民參?；颊撸?br /> ?。ǘ┟耪锫圓?
1.門診大病16 種 ， 指病情危重，使用藥物治療調整變化大 。
惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能衰竭腹膜透析、慢性腎功能衰竭血液透析、器官移植后的抗排異反應、慢性再生障礙性貧血、白血病、肝硬化（失代償期）、系統性紅斑狼瘡、 運動神經元病、帕金森氏?。ㄕ鴆楸裕?、精神分灵悽、血友病、慢袉T透窩贅扇潘刂瘟?、奶N?、儿童豹匊酮尿症、四丘x锏嗜狽χ?。
2.普通門診慢性病 25 種，指病情相對穩定 ， 周期藥物使用變化不大 。
糖尿?。ê?I 型糖尿?。?、原发性高血压病、慢性活动性父C?、怪k炊鮒嘌不孕腦嗖?、脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、多镍r┬苑謂岷恕⒙隕魴∏蟶鲅?、甲茁斮功氖|航?、甲茁斮功乃G跬酥ⅰ⒗嚳縭怨亟諮?、慢性放P蔥孕腦嗖?、癫疰|⒅芟⒎縭孕腦嗖?、慢须E齬δ懿蝗?、慢须E鲇凵鲅?、银屑病、捌濢诗I酆現ⅰ⒍暮Ｄ酆現?、强謹兰s怪?、大箟φE?、中（重）洞_遣 ⒙涂松講?、慢性讟蝴性肺?。
三、適用人群
“兩病”：統籌區域內長期居住的城鄉居民參?；颊?。門診慢性?。和吵鍇蚰誄て誥幼〉某欽蛑骯ぁ⒊竅緹用癲偽；頰?。
四、基金支付范圍
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?。ǘ┓廈耪锫圓〔≈種Ц斗段У謀匾觳欏⒅瘟坪陀靡┑姆延?，建議參考范圍詳見附件（附件 2.門診慢性病檢驗項目參考支付范圍、附件 3.門診慢性病建議用藥范圍） 。
五、申請準入
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方式一：線上申請
1.申報流程：在微信小程序中搜索“‘兩病’/門診慢性病服務平臺” ， 點擊進入“‘兩病’/門診慢性病”，填寫姓名、身份證號、居住地、手機號碼，選擇人員身份（居民）、病種、就近服務窗口，根據小程序頁面提示上傳與病種相符的近期住院病歷、診斷證明、門診病歷、健康體檢報告、家庭醫生簽約手冊其中任意一項及一個月用藥量處方（處方特殊情況可酌情適當延長，最多不超過90天用量）；
納入衛健部門規范化管理的“兩病”患者直接享受待遇，申請資料由準入機構保存；
2.審核流程：初審（主要查看上傳資料是否清晰完整）、專家鑒定、結果通知，審核流程不超過5個工作日；
3.待遇享受：認定通過3個工作日后持身份證、社會保障卡、醫保電子憑證到定點醫藥機構購藥享受“一站式”報銷 。
方式二：線下申請
?。?）村衛生室（社區衛生服務站）申請
患者到村衛生室（社區衛生服務站）提交與申請病種相符的近期住院病歷、診斷證明、門診病歷、健康體檢報告、家庭醫生簽約手冊其中任意一項及一個月用藥量處方（處方特殊情況可酌情適當延長，最多不超過90天用量），由鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）或村衛生室（社區衛生服務站） 具有執業醫師資格證的醫生直接鑒定，有公共衛生信息平臺的村衛生室（社區衛生服務站）在系統直接備案，無公共衛生信息平臺的村衛生室（社區衛生服務站）將鑒定通過人員信息發送至所屬縣區慢病服務窗口，患者自認定通過3個工作日后享受待遇，申請資料由所認定的村衛生室（社區衛生服務站）保存留檔 。
?。?）其他機構申請
患者到定點藥店或者各縣區醫保經辦中心慢病服務窗 口提交紙質資料 ， 由工作人員幫助患者進行資料拍照上傳，審核流程和待遇享受流程同線上申請一致 。
備注：享受“兩病”門診待遇的城鄉居民 ， 一個年度內不能同時重復享受高血壓、糖尿病門診慢性病待遇 ， 但仍可享受其他病種的門診慢性病待遇；申請門診慢性病中高血壓、糖尿病未通過的患者，經本人同意 ， 可直接享受“兩病”待遇 。
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1.普通門診慢性病申請
方式一：線上申請
?。?）申報流程：在微信小程序中搜索“‘兩病’/門診慢性病服務平臺” ， 點擊進入“‘兩病’/門診慢性病” ， 填寫姓名、身份證號、居住地、手機號碼、選擇人員類別（職工、居民）、病種和就近服務窗口，按照小程序頁面提示上傳社會保障卡或身份證正反面、與申請病種相符的近兩年住院病歷或近三個月門診病歷（逐頁上傳）、檢查化驗報告單及相關病檢單據資料；
?。?）審核流程：初審，一是查看上傳資料是否清晰完整，二是查看申請人上傳病歷為門診病歷或住院病歷 。提供門診病歷先體檢，后認定；提供住院病歷直接認定，認定結果在小程序“申報進度”模塊查詢 ， 或以短信形式反?。?
?。?）待遇享受：認定通過后在小程序下載《寶雞市城鎮職工/城鄉居民基本醫療保險門診慢性病審批表》 ， 一式兩份，在一級及以上定點醫療機構由主治及以上醫師填寫用藥建議、醫療機構醫保科蓋章，患者持門診慢性病審批表到各縣區醫保經辦中心慢病服務窗口、村衛生室（社區衛生服務站）、定點藥店或登錄小程序上傳審批表及一個月用藥量的處方（處方特殊情況可酌情適當延長 ， 最多不超過90天用量），3個工作日后到定點醫藥機構購藥享受“一站式”報銷 。
方式二：線下申請
?。?）患者到各縣區醫保經辦中心慢病服務窗口、村衛生室（社區衛生服務站）、定點藥店提交紙質資料，由工作人員幫助患者進行拍照上傳；也可通過郵寄方式將資料寄至各縣區醫保經辦中心慢病服務窗口；
?。?）審核流程和待遇享受流程同網絡申請一致 。
備注：統籌區域內行動不便人員由第三方經辦機構提供上門體檢服務；異地安置人員可通過小程序上傳相關資料 ， 無住院資料的根據體檢項目到安置地二級甲等及以上定點醫療機構進行體檢，并將體檢報告交回各縣區醫保經辦中心慢病服務窗口 。
2.門診大病申請
審批程序：申請人持社會保障卡或身份證正反面復印件1份、近期3張免冠照片、近兩年在二級甲等及以上住院病歷復印件到二級甲等及以上定點醫療機構醫?？祁I取《寶雞市城鎮職工/城鄉居民基本醫療保險門診慢性病審批表》，一式三份（醫院、患者、經辦機構各執一份），由醫療機構副主任以上醫師認定、填寫用藥范圍 ， 醫療機構醫?？粕w章 。患者持門診慢性病審批表到各縣區醫保經辦中心慢病服務窗口、村衛生室（社區衛生服務站）、定點藥店或登錄小程序上傳審批表 ， 3個工作日后享受報銷待遇 。
備注：器官移植患者可持就醫地醫療機構慢性病審批表享受待遇 。
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1.統籌區域內申請
申請人持社會保障卡或身份證正反面復印件1份、近兩年住院病歷復印件到特藥定點醫療機構醫?？苹蛩谥委熆剖翌I取《寶雞市基本醫療保險特殊藥品治療（備案）申請表》，一式三份 ， 由認定醫療機構特藥醫師庫專家填寫用藥范圍 ， 醫療機構醫保科蓋章，患者持《寶雞市基本醫療保險特殊藥品治療（備案）申請表》到各縣區醫保經辦中心慢病服務窗口、村衛生室（社區衛生服務站）、定點藥店或登錄小程序上傳申請表，3個工作日后享受報銷待遇 。
2.統籌區域外申請
異地就醫備案人員，經就醫地三級甲等特藥定點醫療機構特藥定點醫師評估符合特藥待遇規定條件的，可申請填寫《XX市基本醫療保險特殊藥品治療（備案）申請表》（省內互認），登錄小程序上傳申請表 ， 3個工作日后享受報銷待遇 。
六、待遇保障
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?。ǘ┠扇搿傲講 ?、门诊慢袌A」芾淼幕頰咴詼ǖ鬩揭┗構閡?享受“一站式”報銷，個人只承擔自付部分 。
?。ㄈ┌燉砹艘斕乇赴甘中幕頰?，持安置地醫療機構的處方、發票、門診用藥清單等相關資料，攜帶《寶雞市城鎮職工/城鄉居民基本醫療保險門診慢性病審批表》、身份證或社會保障卡、本人有效銀行卡的復印件，于次年一季度末前在各縣區醫保經辦中心慢病服務窗口零星結算 。
?。ㄋ模┬枰寮斕拿耪锫圓〉幕頰? ，根據體檢工作安排，自行到認定的定點醫療機構體檢，通過后體檢費報銷50％ 。
七、復審
門診慢性病復審每滿三年自行到二級及以上認定的定點醫療機構進行復審，符合條件的患者登錄小程序上傳審批表；行動不便患者申請后，由第三方經辦機構分批上門體檢；復審未通過的，不再享受待遇；年滿65周歲（含65周歲）不再復審；已享受腦梗塞后遺癥、腦出血后遺癥慢性病待遇的患者不再復審 。
八、組建慢性病認定專家庫
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將原“兩病”需到二級定點醫療機構認定的方式，延伸至符合條件的基層醫療機構，將基層醫療機構中具有執業醫師資格證的醫師納入專家庫 。
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門診慢性病認定專家將從縣（區）二級甲等定點醫療機構按照病種抽調相關臨床科室主治醫師及副主任以上醫師組成專家庫 ， 開展門診慢性病認定工作 。
九、健康管理
為提升“兩病”、門診慢性病患者健康管理服務，實現早診斷、早管理、早干預，第三方經辦機構要聯合區域內醫療資源組建一支由醫學專家、村醫（簽約醫師）、健康管家三位一體的健康管理服務團隊，以互聯網便捷服務為主要模式，為“兩病”、門診慢性病患者提供廣泛的健康管理服務，并依托互聯網醫院實現網上復診、調整處方等醫療服務 ， 進而實現對門診慢性病患者線上線下的全病程管理，健康干預， 降低疾病風險，為患者解憂，減少患者醫療費用支出，間接降低醫保基金支付壓力 。
【寶雞市“兩病”門診慢性病專項行動全國示范城市實施細則】此《細則》從下發之日起施行，城鎮職工門診慢性病暫按原模式經辦 ， 根據工作推進情況招標確定第三方經辦機構進行業務經辦 。原認定享受“兩病”、門診慢性病待遇的患者繼續享受 ?！都殑t》由市醫療保障局、市衛生健康委員會負責解釋 。
