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開(kāi)封城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌最新政策解讀 開(kāi)封城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌最新政策

醫(yī)療機(jī)構(gòu)

開(kāi)封城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌最新政策解讀 開(kāi)封城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌最新政策

各縣(區(qū))醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會(huì)、財(cái)政局，市醫(yī)療保障局局屬各單位，各醫(yī)共體總醫(yī)院及相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
為提高城鄉(xiāng)居民門診服務(wù)可及性和滿意度，確保城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌制度持續(xù)健康發(fā)展，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就規(guī)范完善城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌 ( 以下簡(jiǎn)稱門診統(tǒng)籌 ) 工作通知如下：
一、提高籌資標(biāo)準(zhǔn)
將門診統(tǒng)籌基金籌資標(biāo)準(zhǔn)由原來(lái)的 132 元提高到每人每年146 元，其中: 124 元用于支付普通門診醫(yī)療費(fèi)用;22 元用于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)用，醫(yī)保基金對(duì)參保居民在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)不再支付一般診療費(fèi)，門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得向參保居民收取一般診療費(fèi) (含門診掛號(hào)費(fèi)、門診診查費(fèi)、注射費(fèi)、靜脈輸液費(fèi)和藥事服務(wù)費(fèi) ) 。
門診統(tǒng)籌不設(shè)起付線，符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷60% ， 年度報(bào)銷封頂線為每人 440 元 。
【開(kāi)封城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌最新政策解讀 開(kāi)封城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌最新政策】二、規(guī)范定點(diǎn)范圍
符合條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入門診統(tǒng)籌定點(diǎn) 。原則上每個(gè)行政村確定一家村衛(wèi)生室為門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，人口較多或者居住分散的行政村經(jīng)衛(wèi)健部門批準(zhǔn)增設(shè)且取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的村衛(wèi)生室可納入門診統(tǒng)籌定點(diǎn)范圍 。

突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，可視情況臨時(shí)開(kāi)通其他醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù) 。
三、取消“首診定點(diǎn)”限制
城鄉(xiāng)居民可在所屬參保縣區(qū)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī) 。
四、統(tǒng)一藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目系統(tǒng)設(shè)置
醫(yī)療保障部門商請(qǐng)衛(wèi)生健康部門統(tǒng)一在信息系統(tǒng)上維護(hù)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依照有關(guān)規(guī)定可使用的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，充分保障城鄉(xiāng)居民的門診就醫(yī)需求 。門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)先使用基本藥物和集采中選藥品，并實(shí)行零差率銷售 。落實(shí)醫(yī)共體總醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院( 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 ) 為村衛(wèi)生室 (社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 ) 代購(gòu)藥品要求 ， 保證藥品供應(yīng) 。
五、統(tǒng)一基金分配辦法
門診統(tǒng)籌基金遵循“總額預(yù)算，月度預(yù)撥，年終清算，結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)，超支不補(bǔ)”的原則 。

(一) 總額預(yù)算 。門診統(tǒng)饃備藹憋弊班庇跋基金按參保人數(shù)總額預(yù)算給各縣區(qū)，實(shí)行醫(yī)共體的縣區(qū)，打包撥付給醫(yī)共體總醫(yī)院 。
1.普通門診 。年度總額預(yù)算額度=參保人數(shù)x124 元 。
2.家庭醫(yī)生簽約服務(wù) 。年度總額預(yù)算額度=參保人數(shù)x22 元
(二) 月度預(yù)撥 。每月初 5 個(gè)工作日內(nèi)扣除 5%的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金后將資金撥至醫(yī)共體總醫(yī)院 (或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) ) 。
1.普通門診 。月預(yù)撥額度=該醫(yī)共體 (或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) ) 上一年度門診統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生數(shù)/所屬縣區(qū)上一年度門診統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生數(shù) x(縣區(qū)年度總額預(yù)算額度/12); 當(dāng)月門診統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生數(shù)低于月預(yù)撥額度時(shí)，按實(shí)際發(fā)生數(shù)撥付 。
2.家庭醫(yī)生簽約服務(wù) 。月預(yù)撥額度=該醫(yī)共體 (或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) )上一年度城鄉(xiāng)居民門診就醫(yī)人次/所屬縣區(qū)上一年度城鄉(xiāng)居民門診就醫(yī)人次 x (縣區(qū)年度總額預(yù)算額度/12 )。
(三) 年終清算 。年終以門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年門診就醫(yī)人次占比和門診統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生數(shù)占比清算資金 。實(shí)行醫(yī)共體的縣區(qū) ， 以醫(yī)共體為清算單位，當(dāng)縣區(qū)門診統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生數(shù)低于年度總額預(yù)算額度 80%而轄區(qū)內(nèi)某一醫(yī)共體高于 80% (含80%) 時(shí) ， 可適當(dāng)增加該醫(yī)共體年度結(jié)算額度 。

1.普通門診 。①縣區(qū)門診統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生數(shù)低于年度總額預(yù)算額度 80%: 年度結(jié)算額度=縣區(qū)全年門診統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生數(shù)x(該醫(yī)共體或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年門診統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生數(shù)/所在縣區(qū)全年門診統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生數(shù) x 100%) 。②縣區(qū)門診統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生數(shù)高于年度總額預(yù)算額度 80% (含 80%): 年度結(jié)算額度=年度總額預(yù)算額度X( 該醫(yī)共體或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年門診統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生數(shù)/所在縣區(qū)全年門診統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生數(shù)x 100%) 。
2.家庭醫(yī)生簽約服務(wù) 。年度結(jié)算額度=年度總額預(yù)算額度x( 該醫(yī)共體或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年城鄉(xiāng)居民門診就醫(yī)人次-所在縣區(qū)全年城鄉(xiāng)居民門診就醫(yī)人次 x 100%) 。
六、強(qiáng)化機(jī)制建設(shè)
(一) 建立門診統(tǒng)籌基金運(yùn)行分析機(jī)制 。各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要定期對(duì)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診人次、次均門診費(fèi)用等主要指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和通報(bào) 。針對(duì)門診統(tǒng)籌運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn) ， 及時(shí)采取針對(duì)性措施 。嚴(yán)格管控門診人次和次均門診費(fèi)用上漲幅度確保門診統(tǒng)籌基金安全 。
(二) 建立“月審核，季稽核”監(jiān)管機(jī)制 。各縣區(qū)醫(yī)療保障部門每月要對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普通門診處方、藥品進(jìn)銷存記錄門診登記表、門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例等內(nèi)容開(kāi)展不低于 10%的智能審核或抽查 。醫(yī)保稽核部門每季度要對(duì)轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展稽核，嚴(yán)厲查處滯留社會(huì)保障卡套取醫(yī)保基金、虛構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用等欺詐騙保行為 。發(fā)現(xiàn)違規(guī)收取一般診療費(fèi)或藥品加價(jià)銷售或分解門診的，依法依規(guī)依協(xié)議嚴(yán)肅處理 。發(fā)現(xiàn)不按規(guī)定為參保居民報(bào)銷的，取消門診統(tǒng)籌定點(diǎn)資格 。
(三) 建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理機(jī)制 。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真執(zhí)行門診統(tǒng)籌的有關(guān)規(guī)定 ， 完善內(nèi)部管理制度，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員政策培訓(xùn)，規(guī)范門診診療服務(wù)行為 。各醫(yī)共體總醫(yī)院要切實(shí)負(fù)起責(zé)任，參照上述基金分配辦法與醫(yī)共體內(nèi)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行預(yù)撥和結(jié)算，并及時(shí)撥付門診統(tǒng)籌基金，不得截留或挪用 。
以往門診統(tǒng)籌相關(guān)政策與本通知不一致的 ， 以本通知為準(zhǔn)施行過(guò)程中，上級(jí)有新規(guī)定的，從其規(guī)定 。

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