各縣區醫保經辦機構、各定點醫療機構：
根據《河南省人民政府辦公廳關于加強放權賦能改革后續工作的通知》（豫政辦〔2021〕70號）和《河南省醫療保障局關于印發〈河南省醫療保障經辦政務服務事項清單（試行）>〈河南省醫療保障經辦政務服務事項辦事指南（試行）〉的通知》（豫醫保〔2020〕8號）《開封市醫療保障局關于規范完善基本醫療保險門診慢性病管理的通知》（汴醫?！?020〕41號）文件要求精神 ， 為保障我市參保人員及時享受門診慢特病待遇，推行門診慢特病“不見面、網上辦”，進一步縮短辦理時限、簡化優化辦理流程，門診慢特病申請施行線上申報辦理模式 ?，F就有關事項通知如下：
一、待遇申報
參保人員可通過河南省醫療保障公共服務平臺、河南政務服務網、開封醫療保障微信公眾號、河南醫保支付寶小程序、 豫事辦等線上渠道直接申請，也可通過門診慢特病定點醫療機構輔助申報門診慢特病 。在門診慢特病定點醫療機構住院的病人申報門診慢特病，可由該院醫保辦工作人員協助上傳相關住院病歷進行申報 。
申報材料：（上傳單個材料大小合計不超過15M）（1）本人身份證或社?？◤陀〖?）申請門診慢性病病種近2年內的住院或近6個月內的門診病歷，包括：特殊治療記錄或手術記錄、相關檢查及檢驗報告（含并發癥的檢驗檢查報告） 。病歷復印件須加蓋經治醫療機構印章 。申請一個病種需要上傳一份病歷資料 。
【開封參保人員門診慢特病網上申報辦理指南】已辦理異地長期居住備案手續的參保人員申報門診慢特病的，除需上傳相關病歷資料外,還需上傳異地長期居住備案表 。
二、待遇認定
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系統自動將申報資料隨機推送給初審專家，初審專家應嚴格核對參保人員身份信息，并按照門診慢特病病種認定標準進行初審認定 。初審專家接到推送認定任務后應于48小時內進行受理認定，若48小時內未受理或拒絕受理的 ， 平臺將再次隨機分配專家；對符合認定條件的，認定完成后進入終審環節；對不符合認定條件的，填寫不符合原因；對因申報材料不完整無法認定的，初審專家填寫需補充的相關材料，參保人員將材料完善后可重新上傳申報 。
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初審專家審核通過 ， 系統隨機分配兩名專家進行終審，如果意見一致，直接做出最終結果（通過或不通過） 。如果意見不一致 ， 系統將分配第3名專家進行終審 ， 如審核通過直接進入待遇享受環節，不符合條件的不予通過 。
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參保人員完成門診慢特病申報后 ， 可通過申報界面進行查詢評審進度，審核時限不超過20個工作日 。
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門診慢特病審核認定結果以短信形式發送至申報人預留手機號，申報人接到通知短信后可到申報時選擇的享受待遇醫療機構辦理相關手續 。門診慢特病認定之前發生的相關門診費用，統籌基金不予支付 。
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申報病種認定通過后，需變更門診慢特病就診定點醫院的，可通過原就診定點醫院線下辦理變更，原則上一個自然年度可變更一次 。
三、監督管理
（一）對參保人員的監督管理
參保人員申請門慢特病要確保病歷資料真實有效，對偽造、篡改病歷等行為，將按照《社會保險法》和《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規進行處罰 。
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由醫療機構協助上傳材料時，要嚴格參照認定標準審核病歷資料 。系統推送信息后，評審專家應在48小時內做出受理或不受理決定 ， 做出不受理決定或者48小時內沒接收的 ， 系統重新隨機分配其他評審專家 。醫保中心每月對評審專家認定任務量進行統計，同一名專家連續三次不受理或者拒絕受理的，取消門慢特病認定專家資格并通報醫院，一個自然年度內同一定點醫療機構被取消認定資格專家占所有認定專家5%及以上，年終考核時扣除相應分值 。
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定點醫療機構要加強認定專家的培訓和管理，確保認定工作公開、公正、透明 。市醫保中心將組織人員或委托第三方按每季度不低于50%的比例對認定通過的電子申報材料進行抽審，并不定期進行明察暗訪，以加強對門診慢特病評審認定工作的日常督導檢查和審核 。對未嚴格執行門診慢特病認定程序、標準或存在徇私舞弊、偽造病歷等情況的 ， 將按照《社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規依法進行處理 。同時定點醫療機構應嚴格落實首診負責制和因病施治原則，堅持以病人為中心，規范診療，合理檢查，合理治療 ， 合理用藥，合理收費 。
四、其他
基本醫療保險門診慢特病定點醫療機構、病種認定標準、費用結算及其他事項執行《關于規范完善基本醫療保險門診慢性病管理的通知》（汴醫?！?020〕41號），其他門診慢特病政策與本通知不一致的 ， 以本通知為準 。本通知自2023年10月20日起試運行，試運行期間線上線下同步運行，逐步過渡至2024年1月1日全部實現線上申報
