洛陽市城鄉居民基本醫療保險實施辦法
第一章總則
第一條為建立統一的城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）制度，進一步健全全民醫保體系 ， 保障我市城鄉居民基本醫療需求，根據《河南省人民政府辦公廳關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》（豫政辦〔2016〕173號）和《河南省人民政府辦公廳關于印發河南省城鄉居民基本醫療保險實施辦法（試行）的通知》（豫政辦〔2016〕194號）精神，結合我市實際，制定本辦法 。
第二條建立城鄉居民醫保制度的原則
（一）籌資標準和保障水平與我市經濟和社會發展水平及各方面的承受能力相適應；
（二）個人繳費和政府補貼相結合；
（三）基金以收定支、收支平衡、保障適度、略有結余；
（四）各類醫療保障制度統籌兼顧、協調發展 。
第三條市、縣（市、區）、鄉級政府負責本行政區域內參保繳費組織工作 。市、縣（市、區）兩級醫療保障部門負責城鄉居民醫保實施工作，財政部門負責城鄉居民醫保基金預算管理和財政專戶管理工作，稅務部門負責城鄉居民醫保征繳工作，教育部門負責協助做好高中及高中以下在校學生的城鄉居民參保繳費工作，衛生健康部門負責城鄉居民醫療服務工作 ， 民政部門負責最低生活保障對象和特困供養人員的身份認定工作，扶貧部門負責建檔立卡貧困人口精準識別工作，殘聯負責殘疾人員的身份認定工作，人社部門負責社會保障卡的發放及其運行信息網絡保障工作，發展改革、審計等部門按照各自的工作職責，協助做好城鄉居民醫保工作 。各級醫療保障經辦機構（以下簡稱醫保經辦機構）負責城鄉居民醫保的經辦工作 。
第四條按照統一基本政策、統一待遇標準、統一基金管理、統一經辦管理、統一定點管理、統一信息系統（“六統一”）的要求，扎實推進城鄉居民醫保市級統籌，增強基金抗風險能力 。具體實施辦法按照《河南省人民政府辦公廳關于全面做實基本醫療保險和生育保險市級統籌的意見》（豫政辦〔2020〕31號）另行制定 。
第二章覆蓋范圍
第五條統一覆蓋范圍 。我市行政區域內不屬于職工基本醫療保險覆蓋范圍的人員，均可參加城鄉居民醫保 。
第三章資金籌集
第六條統一籌資政策 。城鄉居民醫保費用籌集實行個人繳費和政府補貼相結合，建立政府和個人合理分擔、可持續的籌資機制 。城鄉居民醫保個人繳費和政府補貼標準按照省醫療保障部門、財政部門公布的標準執行 。
第七條鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織對個人繳費給予扶持或資助 。
第八條城鄉居民原則上以家庭 （不包括家庭成員中的大中專學生）為單位參保繳費，大中專學生以學校為單位參保繳費 。
第九條對建檔立卡貧困人口、最低生活保障對象、特困供養人員、重度（一、二級）殘疾人員、低收入家庭中的未成年人和六十周歲（含六十周歲）以上的老年人以及符合規定的優撫對象等所需個人繳費部分由政府按規定給予補貼 。
第十條城鄉居民醫保費每年繳納一次，繳費時間原則上為每年的9月1日至12月31日，次年享受城鄉居民醫保待遇 。市醫療保障部門和稅務部門每年可根據工作實際適當延長繳費期，城鄉居民應按時足額繳納參保費 。
第十一條城鄉居民（含大中專學生）醫保的保險年度為自然年度，即每年的1月1日至12月31日 。
第四章保障待遇
第十二條統一醫保待遇 。城鄉居民醫保待遇包括門診統籌醫療待遇、特殊疾病門診醫療待遇、重特大疾病醫療待遇、住院醫療待遇（包括生育醫療待遇、新生兒醫療待遇，下同）、大病保險待遇 。
第十三條門診統籌醫療待遇 。按照《河南省醫療保障局河南省財政廳河南省衛生健康委員會關于完善城鄉居民基本醫療保險門診統籌制度的指導意見》（豫醫保〔2019〕12號）和《洛陽市城鄉居民基本醫療保險門診統籌實施辦法（試行）》（洛醫保〔2019〕49號）精神執行 。
根據《河南省完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制實施方案》精神，將高血壓、糖尿病門診用藥納入城鄉居民醫保門診統籌保障范圍，保障辦法按照《洛陽市完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制實施細則》執行 。
第十四條特殊疾病門診醫療待遇 。根據我市基金承受能力 ， 選擇部分需長期或終身在門診治療且醫療費用較高的疾?。ɑ蛑瘟葡钅浚┠扇胩厥餳膊∶耪銼Ｕ戲段?。特殊疾病門診醫療費用報銷不設起付標準，報銷比例不低于80%，實行定點治療、限額管理 。原則上應選擇定點醫療機構作為特殊疾病門診的治療管理機構 。具體辦法按照我市現行特殊疾病門診保障政策執行 。
第十五條重特大疾病醫療待遇 。按照《河南省人力資源和社會保障廳關于做好我省城鄉居民重特大疾病醫療保障工作的通知》（豫人社醫療〔2016〕15號）執行 。
第十六條住院醫療待遇 。參保居民在定點醫療機構發生的政策范圍內住院醫療費用，城鄉居民醫保基金起付標準以下費用由個人支付，起付標準以上費用由住院統籌基金按比例支付 ， 城鄉居民醫保年度最高支付限額為15萬元 。
城鄉居民醫保住院起付標準和報銷比例
類別
醫院范圍
起付標準（元）
報銷比例
鄉級
鄉鎮衛生院（社區醫療機構）
100
90%
縣級
二級或相當規模以下（含二級）醫院
400
400-1500元63%
1500元以上83%
市級
二級或相當規模以下（含二級）醫院
600
600-3000元55%
3000元以上75%
三級醫院
1200
1200-4000元53%
4000元以上72%
省級
二級或相當規模以下（含二級）醫院
600
600-4000元53%
4000元以上72%
三級醫院（含我市轄區內省三級醫院）
2000
2000-7000元50%
7000元以上68%
省外
2000
【洛陽市城鄉居民基本醫療保險實施辦法】2000-7000元50%
7000元以上68%
14周歲以下（含14周歲）參保居民住院報銷起付標準減半 。其他參保居民年度內在縣級以上醫院第二次及以后住院，報銷起付標準減半 。30日內因同種疾病二次住院，只繳納一次報銷起付標準費用，如果第二次住院，醫院級別高于第一次醫院級別，只繳納報銷起付標準差額部分 。我市參保居民在縣級及以上中醫醫院住院的，其報銷起付標準在同級醫療機構規定標準基礎上降低100元；參保居民使用中醫藥服務項目（納入基本醫療保險報銷范圍內的中藥飲片、中成藥、中藥制劑和中醫診療項目）的住院醫療費用，報銷比例提高5％ 。
第十七條生育醫療待遇 。參加城鄉居民醫保的孕產婦住院分娩，住院醫療費用實行限額支付 。限額標準為：順產600元，難產800元，剖宮產1600元 。
第十八條新生兒醫療待遇 。新生兒出生當年，隨參加基本醫療保險的父母（含駐洛部隊）自動獲取參保資格并享受城鄉居民醫保待遇 。新生兒母或父參加我市城鄉居民醫保的，可憑其母或父身份證明、新生兒出生醫學證明，以母或父身份（母或父只可選擇一方）享受出生當年城鄉居民醫保待遇 。父母不是我市城鄉居民醫保參保人員的 ， 按規定到醫保經辦機構辦理參保手續，新生兒從出生之日起享受當年城鄉居民醫保待遇 。
第十九條開展城鄉居民大病保險和困難群眾大病補充醫療保險 。參保居民在一個保險年度內發生的住院醫療費用，經城鄉居民醫保基金按規定支付后，個人累計負擔的合規醫療費用超過一定額度以上的部分，由大病保險、困難群眾大病補充保險資金按規定支付，按照河南省具體實施辦法執行 。
第五章保障范圍
第二十條統一醫保目錄 。城鄉居民醫保執行河南省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施范圍及支付標準（簡稱“三個目錄”），參保居民發生的屬于“三個目錄”范圍的醫療費用，城鄉居民醫保基金按規定支付 。
第二十一條下列醫療費用不納入城鄉居民醫保基金支付范圍：
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛生負擔的；
（四）在境外就醫的 。
第六章醫療服務管理
第二十二條 統一定點管理 。城鄉居民醫保定點醫療機構實行協議管理 。市醫療保障部門負責明確定點醫療機構評估規則和管理辦法，建立健全考核評價機制和動態退出機制 。市本級和縣（市、區）醫保經辦機構按照分級管理的原則，與符合條件的醫療機構簽訂定點服務協議 ， 明確雙方的責任、權利和義務 。
第二十三條 全面開展異地就醫即時結算 。按照省級醫保經辦機構統一確定的異地就醫即時結算定點醫療機構和業務經辦流程，及時上解即時結算預付資金 。
第二十四條參保居民在定點醫療機構就醫發生的醫療費用，屬于城鄉居民醫保基金支付的，定點醫療機構先行墊付，再由醫保經辦機構按規定與定點醫療機構結算；應由個人支付的醫療費用，由本人與定點醫療機構結清 。暫不具備即時結算條件的，醫療費用由本人先行墊付，出院后到參保地醫保經辦機構按規定報銷 。
建立定點醫療機構服務質量保證金制度 。醫保經辦機構與定點醫療機構結算應支付的醫療費用時 ， 預留5%的額度作為服務質量保證金 。服務質量保證金根據定點醫療機構年度考核結果予以返還 。具體考核管理辦法另行制定 。
第二十五條 積極推進醫保支付方式改革 。按照國家和我省有關規定，結合醫保基金預算管理 ， 穩妥推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等方式相結合的復合支付方式改革 。
第二十六條 積極推進分級診療制度建設 。參保居民首先就近在基層定點醫療機構就醫，需轉診轉院到參保地以外市級及以上醫療機構的，辦理轉診轉院手續，按規定享受醫保待遇；除急診、精神病外，未按規定辦理轉診轉院手續的，按相應級別醫療機構報銷比例降低20個百分點，轉診轉院管理按照全省規定辦法執行 。
全面推進家庭醫生簽約服務 ， 為群眾提供綜合、連續、協同的基本醫療衛生服務和健康管理服務 ， 具體實施辦法按照《洛陽市家庭醫生簽約服務實施方案》和《洛陽市家庭醫生簽約服務資金管理暫行辦法》執行 。
第二十七條建立醫保醫師、醫保護士、醫保藥師管理制度 。逐步將對定點醫療機構服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管，具體實施辦法按照《洛陽市基本醫療保險定點醫藥機構醫保醫師醫保護士醫保藥師管理辦法》執行 。
第二十八條跨年度住院的參保居民，應在當年12月31日結清醫療費用，次年仍繼續住院的，其上年符合規定的住院費用超過起付標準的，次年不再負擔起付標準費用；未超過起付標準的，上年負擔的起付標準費用計入次年累計計算 。
第七章 基金管理
第二十九條統一基金管理 。城鄉居民醫保基金執行社會保險基金財務制度、社會保險會計制度、基金預決算管理制度等國家、省、市相關規定 。
第三十條城鄉居民醫保基金收入包括城鄉居民繳費收入、財政補貼收入、社會捐助資金收入、利息收入、其他收入等 。
第三十一條由醫保經辦機構設立城鄉居民醫保基金支出戶，財政部門設立財政專戶 。城鄉居民醫保基金實行“收支兩條線”管理，獨立核算，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用 。
第三十二條城鄉居民醫保基金按照國家、省相關文件規定的社保基金優惠利率計息 。
第三十三條城鄉居民醫保基金支出包括門診統籌基金支出、住院統籌基金支出和大病保險資金支出 。門診統籌基金支出主要用于參保居民門診統籌費用，家庭醫生簽約服務費和高血壓、糖尿病門診保障；住院統籌基金支出主要用于參保居民住院醫療費用、重特大疾病醫療費用和特殊疾病門診醫療費用等 。
第三十四條強化基金管理，加強監督檢查 。醫療保障部門建立基金收支運行情況信息公開制度 。財政、審計部門按照各自職責，對城鄉居民醫保基金的收支、管理情況實施監督 。
第八章信息系統
第三十五條醫療保障部門負責建設全市城鄉居民醫保信息系統，做好系統維護，實現市、縣（市、區）醫保經辦機構之間、醫保經辦機構與各經辦網點、定點醫療機構、金融機構和商業保險機構之間聯網高效運行 ， 推動“互聯網+醫保”建設，實現參保城鄉居民持社會保障卡就醫即時結算 。
第三十六條各級醫保經辦機構使用城鄉居民醫保信息系統辦理參保登記、到賬記賬、待遇支付、費用結算等經辦業務 。
第三十七條醫療保障部門負責建立健全城鄉居民醫保監控系統 ， 實現智能審核和實時監控 。
第三十八條醫療保障部門負責向參保居民發放醫保電子憑證，方便城鄉居民參保繳費、就醫結算 。
第三十九條各級人民政府對城鄉居民醫保信息系統建設和維護給予必要的經費支持 。
第九章 附則
第四十條 本辦法從公布之日起施行，如遇上級政策調整，由市醫療保障局會同市相關委（局）按照有關要求調整完善相關政策 。
