太原市職工生育保險實施細則
?。ú⒄ⅰ?018〕33號太原市人民政府2018年7月23日印發）
第一條為進一步做好我市職工生育保險工作，根據《山西省城鎮職工生育保險辦法》（晉政發〔2006〕42號）和《山西省人民政府關于修改山西省城鎮職工生育保險辦法部分條款的通知》（晉政發〔2018〕22號）精神，結合我市實際，制定本細則 。
第二條本市轄區內除省醫療保險經辦機構管理的省直單位以外的所有用人單位（包括企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位和有雇工的個體工商戶等），都應依法參加太原市職工生育保險 。
第三條職工生育保險統籌層次與職工基本醫療保險保持一致，實行市級統籌，生育保險費同職工基本醫療保險費同時繳納，確保應保盡保 。
第四條各級人力資源和社會保障部門分別負責本行政區域內職工生育保險工作 。人力資源和社會保障部門設立的醫療保險經辦機構（以下統稱生育保險經辦機構）具體承辦職工生育保險事務 。
財政、發展改革、衛生計生、食品藥品監督等部門及工會、婦聯組織按照各自職責 ， 協同做好職工生育保險工作 。
第五條生育保險基金由下列各項構成：
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第六條生育保險基金按照以支定收、收支平衡原則籌集 。用人單位的職工應參加生育保險 。參加生育保險的用人單位（以下簡稱參保單位）按本單位職工工資總額0.5%至1%的比例繳納生育保險費 。生育保險繳費基數應與職工基本醫療保險繳費基數相一致 。2018年7月1日起，職工生育保險費率按用人單位職工工資總額的1%繳納 。生育保險繳費比例根據全市經濟發展和基金使用情況，由市人力資源和社會保障局、市財政局適時調整 。職工個人不繳納生育保險費 。
第七條參保單位應按《社會保險費征繳暫行條例》及有關規定，按時足額繳納生育保險費 。參保單位兼并、合并、分立、改制、破產時 ， 接收或繼續經營者須承擔原單位職工生育保險責任，按規定繼續繳納生育保險費 。
第八條參保職工享受生育保險待遇須具備下列條件：
分娩結束或妊娠終止時，用人單位已按規定為職工參加生育保險并履行連續繳費義務滿9個月或參保女職工早產、用人單位為其連續繳納生育保險費不足9個月，但用人單位在其懷孕前已為其參加生育保險并足額繳費的，參保職工可按規定享受生育保險待遇 。已連續繳費滿3個月不滿9個月的 ， 參保職工生育醫療費由生育保險基金按規定支付，生育津貼由用人單位支付 。
職工未就業配偶分娩結束或終止妊娠時，參加生育保險的配偶職工已連續繳費滿3個月的，按規定僅享受生育醫療費用待遇，參加城鄉居民基本醫療保險的生育保障待遇不重復享受 。
本細則施行前已分娩結束或終止妊娠的，按原規定執行 。
第九條生育保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理 。生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼 ， 所需資金從生育保險基金中支付 。
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主要包括：生育醫療費用和計劃生育醫療費用 。生育醫療費用系指女職工在孕產期內因懷孕、分娩發生的醫療費用，包括符合規定的產前檢查及分娩住院期間診治妊娠合并癥、并發癥的醫療費用 。計劃生育醫療費系指職工放置或取出宮內節育器、施行輸卵管或輸精管結扎及復通術、實施人工流產術或引產術等發生的醫療費用 。并包括下列各項：
1.聘請專家鑒定生育并發癥的費用；
2.孕期醫療費用，包括產前檢查費、習慣性流產、先兆流產、先兆早產和妊娠晚期出血保胎、宮外孕住院發生的醫療費用；
3.住院分娩時出現合并癥發生的醫療費用；
4.失業人員生育醫療費用，失業前參加生育保險并連續繳費的女職工，在領取失業救濟金期間發生的符合規定的生育醫療費用；
5.退休人員生育醫療費用，退休前參加生育保險并連續繳費的人員，退休后發生的符合規定的生育醫療費用；
6.法律法規規定的其它項目費用 。
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女職工生育享受產假，享受計劃生育手術休假及法律法規規定的其他情形，可以按照國家規定享受生育津貼 。
生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30天再乘以享受生育津貼產假休假天數計發 。生育津貼高于本人工資標準的，全額計發；低于本人工資標準的 ， 由用人單位補足 。
生育津貼是享受生育津貼產假休假期間工資的替代，生育津貼與產假工資不重復享受 。參保職工與單位解除勞動關系的，解除勞動關系起始時間至享受生育津貼產假休假結束時間內的產假休假期間不再享受生育津貼待遇 。
第十條女職工在產假期間按照以下標準享受生育津貼：
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第十一條生育保險實行醫療機構協議管理，簽定協議的醫療機構范圍在基本醫療保險定點醫療機構和婦幼保健院等醫療機構中遴選 。
除急診、急救外，職工原則上應在生育保險協議管理醫療機構進行產前檢查、住院分娩和施行計劃生育手術，也可到實行協議管理的計劃生育技術服務機構施行計劃生育手術 。
第十二條參保人員在協議醫療機構發生的生育醫療費用，符合省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準規定的生育和計劃生育手術醫療費用 ， 由生育保險基金按規定支付 。
第十三條實行住院分娩生育醫療費按病種、產前檢查按人頭、分娩出現并發癥合并癥按項目方式付費，實現參保職工與協議醫療機構醫療費用直接結算 。符合規定的生育、計劃生育手術住院醫療費用，由協議醫療機構與生育保險經辦機構按規定辦法和時限結算 。具體辦法由市人力資源和社會保障部門另行制定 。制定直接結算辦法前暫按原辦法定額標準支付，從本細則施行之日起，首胎與再生育參保職工享受同樣的生育醫療費支付待遇 。
第十四條下列生育、計劃生育手術醫療費用生育保險基金不予支付：
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【太原市職工生育保險實施細則 山西省職工生育保險實施細則】 ?。ㄋ模┳≡悍置涑鱸漢螅俅穩朐悍⑸鬧瘟粕喜⒅⒎延茫?
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第十五條女職工因住院分娩時出現合并癥發生的符合規定的醫療費，由生育保險基金支付；繼續治療的費用，按照基本醫療保險規定執行 。女職工產假期間，因其他疾病發生的醫療費，按照基本醫療保險規定執行 。
第十六條以下待遇，由用人單位按照《山西省人口和計劃生育條例》規定執行：
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第十七條用人單位欠繳職工生育保險費期間，職工停止享受生育保險待遇 ， 但3個月內按規定補繳保險費的，或參保人員在本省行政區內流動，3個月內按規定辦理了職工生育保險關系轉移接續，連續計算繳費年限的，可按規定享受生育保險待遇；超過3個月的，相關經辦機構不予辦理保險費補繳或職工生育保險關系轉移接續手續 。
為便于連續計算職工生育保險繳費期限，生育保險關系轉移接續可參照《山西省流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續暫行辦法》（晉人社廳發〔2010〕76號）規定，同基本醫療保障關系一同辦理轉移接續手續 。
第十八條生育保險經辦機構應依規簡化辦事手續，優化經辦流程 。從本細則施行之日起，參保女職工和參保城鄉居民中的女性分娩結束或妊娠終止申報生育保險待遇時，生育保險經辦機構不得再要求提供生育服務證、再生育服務證、長效節育證等相關資料 。但須提供以下材料：
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第十九條用人單位或經用人單位同意由本人或委托人按規定向生育保險經辦機構提供相關材料申報生育保險待遇 。生育保險經辦機構審核完畢 ， 出具參保職工享受生育保險待遇憑證 。憑證中須標明生育醫療費、生育津貼分別享受金額及享受生育津貼天數 。用人單位承辦人員領取憑證后交財務部門 ， 避免職工生育津貼與產假工資重復享受 。
職工生育保險待遇，由生育保險經辦機構直接支付給用人單位指定的開戶銀行賬戶，按規定由用人單位支付職工本人 。用人單位不得截留、扣發和挪用，違者依法追究當事人責任 。
因故在統籌地區之外的醫療機構或計劃生育技術服務機構進行產前檢查、住院分娩和施行計劃生育手術等發生的醫療費 ， 按我市生育保險待遇規定標準，由用人單位及時到生育保險經辦機構為職工報銷相關費用 。
第二十條申報生育保險待遇或結算生育醫療費，由用人單位或協議醫療機構于雙月1—10日向生育保險經辦機構遞交資料，生育保險經辦機構于次月15—25日辦理支付手續 。用人單位應在職工分娩結束或妊娠終止之日起1年內為職工申報生育保險待遇 。
第二十一條用人單位漏報、少報職工繳費工資給職工生育保險津貼造成損失的，由用人單位負責補償，并依法予以處置 。
第二十二條各級人力資源和社會保障、財政部門應加強生育保險基金監督管理 。審計部門應定期對生育保險經辦機構基金收支情況和管理情況進行審計 。社會保險監督組織應加強對生育保險基金的社會監督 。
第二十三條協議醫療機構有下列行為之一的 ， 依法追究相關責任 ， 直至拒簽生育保險服務協議：
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第二十四條用人單位拒不參加生育保險，瞞報工資總額或偽造事實騙取生育保險基金的；生育保險經辦機構不履行職責、不按規定支付生育保險待遇的 ， 依照《中華人民共和國社會保險法》有關規定處理 。構成犯罪的，移送司法機關追究其刑事責任 。
第二十五條社會保險經辦機構所需經費列入財政預算予以保障，不得從生育保險基金中提取任何費用 。
第二十六條本細則自2018年6月1日起施行 。《太原市企業職工生育保險試行辦法》(并政發〔1994〕120號)同時廢止 。
