丹東市職工醫(yī)保門診共濟保障機制政策問答
01建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制的政策依據(jù)是什么？
《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《遼寧省人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于建立健全全省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（遼政辦發(fā)〔2021〕39號）作出了建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制的部署 。我市根據(jù)上述文件精神，結(jié)合實際制定出臺了《關(guān)于印發(fā)丹東市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》（丹政辦發(fā)〔2022〕13號），將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，同時改革職工醫(yī)保個人賬戶制度 。
02為什么要建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制？
職工醫(yī)保從1998年開始建立，實行的是社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式，“統(tǒng)籌基金保障住院和門診大?。?個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出” 。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，個人賬戶的局限性也逐步凸顯 ， 由于是個人積累式的，所以健康人群和非健康人群的個人賬戶積累差距很大 ， 家庭成員內(nèi)部個人賬戶也不能互補，有病的不夠用，沒病的用不上 。這次改革的核心就是從原來門診醫(yī)療費用的個人積累式保障模式向基金共濟式保障模式轉(zhuǎn)變 。
03“共濟”指的是什么？
職工醫(yī)保基金分兩大塊：一是統(tǒng)籌基金，二是個人賬戶 。這次改革是兩個共濟，一個大共濟，一個小共濟 。大共濟就是建立門診共濟保障機制，在全體參保人群范圍內(nèi)來實行共濟保障；小共濟就是家庭共濟，針對個人賬戶 。
04改革對門診報銷有什么影響？
在就診過程中發(fā)生的門診費用 ， 原來基本是靠個人賬戶解決 。本次改革將這些多發(fā)病、常見病、慢性病等各類門診費用納入職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障范圍，大大提高了門診保障能力 。簡單地說，就是普通門診就醫(yī)費用可以由醫(yī)保報銷了 。
05什么人可以享受職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇？
全市職工醫(yī)保參保人員（含靈活就業(yè)人員） ， 不論在職職工還是退休人員都可以享受 。
06哪些費用可以使用職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌？
在我市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診發(fā)生的醫(yī)療費用 ， 符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄的 。
參保人員發(fā)生的產(chǎn)前檢查、計劃生育等醫(yī)保政策范圍內(nèi)門診費用（應(yīng)由公共衛(wèi)生經(jīng)費支付的除外）納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍 。
07哪些醫(yī)療機構(gòu)開通了職工門診統(tǒng)籌？
我市納入醫(yī)保定點管理的各級（含未定級）醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和婦幼保健計劃生育服務(wù)中心 。各級醫(yī)院不區(qū)分公立私立，只要是醫(yī)保定點醫(yī)院即可 。
08職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌費用能報銷多少？
年度起付標(biāo)準(zhǔn)（門檻費）為300元（累計計算） ， 年度支付限額為3000元 。不同等級和類型的定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置差異化的統(tǒng)籌基金支付比例 。
一級（含未定級）醫(yī)療機構(gòu)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、婦幼保健計劃生育服務(wù)中心：在職職工60%，退休人員65%；
二級醫(yī)療機構(gòu)：在職職工55%，退休人員60%；
三級醫(yī)療機構(gòu)：在職職工50%，退休人員55% 。
傳染和精神疾病專科醫(yī)院：在職職工60%，退休人員65% 。
09職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌發(fā)生的費用如何結(jié)算？
參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)門診持本人的醫(yī)保電子憑證或社會保障卡就醫(yī)后可即時結(jié)算，其中：應(yīng)由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的金額，定點醫(yī)療機構(gòu)如實記賬，與醫(yī)保中心定期結(jié)算；應(yīng)由職工醫(yī)保個人賬戶支付的金額，定點醫(yī)療機構(gòu)從個人賬戶中按規(guī)定劃扣；無個人賬戶或個人賬戶余額不足的 ， 由職工個人支付 。
10是否舉例說明具體結(jié)算方法？
門診統(tǒng)籌報銷金額＝（醫(yī)療費總額-乙類自付-自費-超限價費用-起付標(biāo)準(zhǔn)）×報銷比例 。
舉個例子：退休人員張某在我市一級定點醫(yī)院門診發(fā)生1050元醫(yī)療費用，其中自費50元，合規(guī)醫(yī)療費用1000元 。門診統(tǒng)籌報銷金額計算方法如下：（1050-50-300）×65%＝455元 ， 由醫(yī)院記賬與醫(yī)保中心結(jié)算；余下的595元由個人承擔(dān)（可以通過醫(yī)保個人賬戶支付） 。因為張某已經(jīng)在門診就醫(yī)承擔(dān)了300元門檻費，當(dāng)年再次門診就醫(yī)不需要再支付門檻費用，符合醫(yī)保政策的合規(guī)醫(yī)療費用直接按比例報銷 。
11門診統(tǒng)籌待遇和住院醫(yī)療待遇能夠同時享受嗎？
參保人員在住院期間不享受門診統(tǒng)籌待遇 。參保人員發(fā)生的門診醫(yī)療費用已通過門診慢特病或門診高值藥品等待遇支付的，門診統(tǒng)籌待遇不予支付 。
12哪些人在外地可以享受職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌？
異地安置退休、異地長期居住、常駐異地工作人員 ， 可在備案統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診就醫(yī)，直接結(jié)算醫(yī)療費用；未能直接結(jié)算的 ， 憑醫(yī)療費用收據(jù)、明細、門診病歷等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理結(jié)算 。
13都有哪些門診費用職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌不予支付？
應(yīng)從工傷保險基金中支付的；應(yīng)由第三人負擔(dān)的；應(yīng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；在境外就醫(yī)的；體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢；國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用 。
14改革后個人賬戶的錢會減少或者取消嗎？會影響待遇嗎？
此次調(diào)整的是今后的個人賬戶劃入額度，參保人現(xiàn)有的個人賬戶余額不受影響 ， 可以隨時使用 。
個人賬戶的新計入金額會普遍減少，但并不意味著個人的保障會損失，而是放到了共濟保障的“大池子”里，形成了新的保障機制 。一是共濟保障 。共濟保障不是個人收入 ， 如果說我們把所有籌上來的錢都放到每個人的口袋里 ， 那明明白白，但這沒有共濟保障作用 。二是代際轉(zhuǎn)移 。年輕的時候沒病，到老年的時候用 ， 但是靠個人積累是有限的，社會積累就可以更大范圍地解決大家的治療需求 。三是基金效能 。共濟保障“大池子”的統(tǒng)籌基金增加后 ， 醫(yī)保部門拿這筆錢不僅是給參保人買單，在推動藥品帶量采購、耗材集采、醫(yī)保支付方式改革等方面會有更大作為，而且利于提高基金的使用效能，發(fā)揮更大效用 。總而言之，個人賬戶的權(quán)益沒有被侵蝕 ， 積累照樣歸自己使用；新的制度功能轉(zhuǎn)換，達到了共濟保障、代際保障、提升管理效能的制度效果，是國家、省、市自上而下統(tǒng)一的改革工作要求 。
15為什么個人賬戶劃入額度減少了？具體劃入額度是多少？
因為用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費用全部計入統(tǒng)籌基金 ， 調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后 ， 增加的統(tǒng)籌基金主要用于增強門診共濟保障功能，提高參保人員門診保障待遇 。
享受統(tǒng)賬結(jié)合待遇的在職職工個人繳費部分仍然計入本人個人賬戶，按照本人繳費基數(shù)的2%計入；享受統(tǒng)賬結(jié)合待遇的退休人員因為個人不繳費，所以個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度依國家、省規(guī)定，按照2022年本市基本養(yǎng)老金月平均水平的2%，我市具體為60元/月 。省內(nèi)多數(shù)城市標(biāo)準(zhǔn)也為60元 。原享受單建統(tǒng)籌待遇（沒有醫(yī)保個人賬戶，享受住院統(tǒng)籌待遇）的退休人員，改革后仍不計發(fā)個人賬戶 。
16個人賬戶都可以怎么使用？
個人賬戶資金可以用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用 ， 可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用以及職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險（待推出）、購買商業(yè)健康保險等個人繳費 。個人賬戶資金還可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費 。
目前，我市暫未推出長期護理保險，個人賬戶用于職工大額醫(yī)療費用補助和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費 ， 信息系統(tǒng)正在開發(fā)完善中 ， 待功能實現(xiàn)后再通知使用 。
17個人賬戶家庭共濟具體怎么操作？
參保人需攜帶本人及共濟人（均須在丹東市參加基本醫(yī)療保險）身份證復(fù)印件，到全市各醫(yī)保經(jīng)辦大廳窗口辦理親情賬戶共濟綁定及解綁業(yè)務(wù)，線上辦理程序正在開發(fā)中 。
18個人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)或繼承嗎？
個人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承 。職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移到其他統(tǒng)籌地區(qū)的，個人賬戶隨其醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)；無法轉(zhuǎn)移的（含出境定居）可將個人賬戶余額一次性支付給本人 。參保人員死亡后，個人賬戶結(jié)余資金可一次性支付給合法繼承人 。
19門診統(tǒng)籌和個人賬戶改革什么時候開始？
按照全省統(tǒng)一部署，自2022年12月1日起實施 。
20咨詢辦理服務(wù)電話是多少？
市醫(yī)保中心：0415-3105785
東港市醫(yī)保分中心：0415-7171236
鳳城市醫(yī)保分中心：0415-8668678
寬甸縣醫(yī)保分中心：0415-5135642
振興區(qū)醫(yī)保分中心：0415-2312953
元寶區(qū)醫(yī)保分中心：0415-3105503
【丹東市職工醫(yī)保門診共濟保障機制政策問答】振安區(qū)醫(yī)保分中心：0415-2890213
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