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江門社保醫(yī)療報銷比例 2023年度江門職工醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)

生活百科醫(yī)保

【職工基本醫(yī)療保險待遇】
一、職工醫(yī)保住院待遇
住院待遇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一級及以下二級三級職工醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)500元600元900元支付比例93%90%83%其他支付情形醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)1500元1500元1500元支付比例83%80%73%未按規(guī)定辦理手續(xù)支付比例73%70%63%年度最高支付限額56萬元大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)5000元支付比例起付標(biāo)準(zhǔn)以上、20萬元（含20萬元）以內(nèi)85%其中其他支付情形醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%未按規(guī)定辦理手續(xù)65%20萬元以上90%其中其他支付情形醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%未按規(guī)定辦理手續(xù)70%年度最高支付限額24萬元
注：
1.職工醫(yī)保參保人享受住院待遇 ， 由職工醫(yī)保基金按規(guī)定支付;享受大病保險待遇由職工大病保險資金按規(guī)定支付 。其中 ， 大病保險以年度累計自付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分段 。
2.在二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參保人向家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診并建立家庭病床的 ， 不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn) 。
3.參加職工醫(yī)保退休人員在上述起付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低100元 ， 相應(yīng)住院基金支付比例提高3個百分點(diǎn) 。
4.年度累計自付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用不含起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用 ， 起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用由參保人個人支付 。
5.表中“其他支付情形醫(yī)療機(jī)構(gòu)”包括異地轉(zhuǎn)診人員轉(zhuǎn)診(復(fù)診)備案到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、急診人員因急診和搶救到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診 ， 支付比例低于本市相同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)10個百分點(diǎn);急診人員因急診和搶救在市內(nèi)、市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診 ， 支付比例低于本市三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)10個百分點(diǎn) 。
6.表中“未按規(guī)定辦理手續(xù)”是指參保人未按規(guī)定辦理跨市、跨省轉(zhuǎn)診(不含市內(nèi)轉(zhuǎn)診)手續(xù)、超時辦理零星報銷手續(xù)(超過規(guī)定的辦理時限 ， 但不能超過2年 ， 其中先行支付不能超過3年)、超時辦理市內(nèi)非定點(diǎn)和異地就醫(yī)申請備案手續(xù)等情形 ， 發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用政策范圍內(nèi)支付比例(含大病保險支付比例) 。
7.按周期性結(jié)算特殊人群參保人在同一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時間在 90 天以上的 ， 按 90 天為一個結(jié)算周期 ， 不足90天的 ， 按實際天數(shù)計算 。每兩個連續(xù)周期計算一次起付標(biāo)準(zhǔn) ， 即在第一個周期計算起付標(biāo)準(zhǔn) ， 連續(xù)的第二個周期不計算起付標(biāo)準(zhǔn) ， 新周期重新計算 ， 即第三個周期重新計算起付標(biāo)準(zhǔn) 。
8.異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員(含在校學(xué)生)按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后 ， 在備案有效期內(nèi)前往備案地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院 ， 基金支付比例和起付標(biāo)準(zhǔn)按我市同等級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行;在參保地醫(yī)療機(jī)構(gòu)和轉(zhuǎn)診到備案地以外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例在我市同等級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低10個百分點(diǎn) ， 起付標(biāo)準(zhǔn)按其他支付情形醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 。
9.符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院規(guī)范(含住院時間不滿24小時、日間手術(shù)、病情危重需轉(zhuǎn)院或搶救無效死亡等情形)的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保住院費(fèi)用結(jié)算范圍 。
10.參保人應(yīng)在入院后48小時內(nèi)辦理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院登記手續(xù) 。
二、職工醫(yī)保普通門診待遇
職工醫(yī)保普通門診待遇就醫(yī)情形支付比例月度最高在職退休支付限額選定的一級及以下75%80%85元/月定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)二級或三級未經(jīng)轉(zhuǎn)診60%65%75元/月辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)70%75%非選定的辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)50%55%定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)非選定的急救和搶救50%55%醫(yī)療機(jī)構(gòu)

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