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2022年度 江門職工醫保診特定病種報銷額度及比例

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職工醫保門診特定病種待遇
特定病種類別特定病種范圍基金累計支付限額基金支付比例一類1.精神分裂癥；2.分裂情感性障礙；3.持久的妄想性障礙（偏執性精神病）；4.雙相（情感）障礙；5.癲癇所致精神障礙；6.精神發育遲滯伴發精神障礙；7.惡性腫瘤(放療)；8.惡性腫瘤(化療，含生物靶向藥物、內分泌治療)；9.慢性腎功能不全（血透治療）；10.慢性腎功能不全（腹透治療）；11.腎臟移植手術后抗排異治療；12.心臟移植手術后抗排異治療；13.肝臟移植手術后抗排異治療；14.肺臟移植手術后抗排異治療；15.其他器官移植抗排異；16.造血干細胞移植后抗排異治療；17.肺動脈高壓 。按住院費用結算方式由基金按規定支付，不設起付標準 。二類18.重型β地中海貧血；19.血友病；20.丙型肝炎（HCV RNA陽性）；21.耐多藥肺結核；22.多發性硬化 。10200元/季度1.本市一級及以下定點醫療機構基金支付比例為84% 。三類23.慢性腎功能不全（非透析治療）；24.惡性腫瘤（非放療化療）；25.艾滋病；26.骨髓增生異常綜合癥；27.骨髓纖維化 。3600元/季度2.本市其他定點醫療機構基金支付比例為80% 。四類28.冠心病；29.糖尿病；30.高血壓病；31.精神病（重性精神疾病除外）；32.癲癇；33.帕金森病；34.肝硬化；35.類風濕關節炎；36.活動性肺結核；37.再生障礙性貧血；38.慢性乙型肝炎；39.腦血管疾病后遺癥；40.地中海貧血（海洋性貧血或珠蛋白生成障礙性貧血）；41.系統性紅斑狼瘡；42.慢性阻塞性肺疾病； 43.C型尼曼匹克病；44.克羅恩病；45.強直性脊柱炎；46.濕性年齡相關性黃斑變性；47.糖尿病黃斑水腫；48.視網膜靜脈阻塞所致黃斑水腫；49.脈絡膜新生血管；50.慢性心功能不全；51.支氣管哮喘；52.銀屑病；53.肢端肥大癥；54.潰瘍性結腸炎；55.新冠肺炎出院患者門診康復治療 。840元/季度3.其他支付情形醫療機構基金支付比例為72% 。

【2022年度 江門職工醫保診特定病種報銷額度及比例】
注：
1.上表“基金累計支付限額”是指門診特定病種醫療費用季度實際基金支付累計額 。職工醫保參保人享受門診特定病種待遇，由職工醫保基金按規定支付 。
2.職工醫保參保人患有兩個或兩個以上特定病種的，取較高病種季度支付限額增加360元 。
3.當季度累計最高支付限額，均不能結轉下季度使用 。
4.其中“活動性肺結核”和“耐多藥肺結核”應在我市以及經批準的市外肺結核專科防治門診定點醫療機構就診，基金才予以支付;重性精神疾病指精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙(偏執性精神病)、雙相(情感)障礙、癲癇所致精神障礙和精神發育遲滯伴發精神障礙等6種重性精神疾病;精神病和重性精神疾病應當在精神專科門診定點醫療機構或定點綜合醫院精神專科以及經批準的其他支付情形醫療機構就診，基金才予以支付 。
5.禽流感疑似病例參保患者使用奧司他韋(屬基本醫療保險藥品目錄乙類藥，按藥品費用90%納入基本醫療保險基金支付范圍)，定點醫療機構需單獨開處方和收費，奧司他韋藥品費用基金最高支付限額標準為每人每季度7200元，基金支付比例為80% 。

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