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2020年寧波職工醫(yī)保政策 寧波市區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策問答( 五 )

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2020年寧波職工醫(yī)保政策 寧波市區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策問答

文章插圖
年度內(nèi)多次住院的，其起付線按所住最高等級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)（不超過1200元）計(jì)算一次 。
自2023年2月起，家庭病床不設(shè)起付線，其他待遇同住院待遇 。
（九）職工醫(yī)保大病保險(xiǎn)待遇怎樣？
符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的以下費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)待遇（簡稱合規(guī)費(fèi)用）：住院和門診特殊病種費(fèi)用中按規(guī)定需由個(gè)人自付的費(fèi)用，含乙類藥品和乙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及材料個(gè)人先自付部分、住院起付線部分、住院起付線以上個(gè)人按比例自付部分和門診特殊病種個(gè)人按比例自付部分 。
保障水平：一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，職工醫(yī)保參保人員的大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用（不含特殊藥品）累計(jì)后超過大病保險(xiǎn)支付起付標(biāo)準(zhǔn)（5000元（含））的部分，由大病保險(xiǎn)按下列比例分段支付：5000元（含）至2萬元部分，支付比例為80%；2萬元（含）至50萬元（含）部分，支付比例為90% 。
（十）哪些疾病屬于門診特殊病種治療項(xiàng)目范圍？
門診特殊病種治療項(xiàng)目是指：（1）惡性腫瘤治療（指門診就醫(yī)中發(fā)生的化療、放療、內(nèi)分泌特異治療、細(xì)胞免疫治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)藥治療相關(guān)費(fèi)用，及與惡性腫瘤治療相關(guān)的藥品、手術(shù)、檢查費(fèi)用）；（2）重癥尿毒癥透析治療；（3）器官、組織移植術(shù)的符合醫(yī)保支付范圍的術(shù)后抗排異治療；（4）精神分裂癥、抑郁癥（中、重度）、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病、兒童孤獨(dú)癥、雙相情感障礙、中重度阿爾茨海默癥（老年癡呆癥）專科治療（這10項(xiàng)精神類特殊病種應(yīng)在有特殊病種治療資格的精神病專科醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神病專科、縣級(jí)或行政區(qū)區(qū)級(jí)綜合性醫(yī)院的精神病專科就醫(yī)）；（5）系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療；（6）再生障礙性貧血治療；（7）血友病治療；（8）肺結(jié)核（包括耐多藥肺結(jié)核）治療；（9）癲癇治療 。
參保人員進(jìn)行特殊病種治療項(xiàng)目門診治療時(shí)，個(gè)人自付8％，統(tǒng)籌基金支付92% 。已辦理特殊病種醫(yī)保備案手續(xù)的參保人員，住院治療時(shí)不設(shè)置起付線，按住院待遇結(jié)算 。
（十一）到藥店購藥有何規(guī)定？
基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員可用個(gè)人賬戶資金在定點(diǎn)零售藥店直接購買規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)保非處方藥，一天內(nèi)在同一家定點(diǎn)零售藥店購買總額不超過120元 。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門診（含部分門診特殊病種治療藥品）就醫(yī)后，處方要求外配的，可由醫(yī)院出具外配處方并加蓋外配處方專用章，然后參保人持外配處方到定點(diǎn)藥店購藥，結(jié)算待遇與出具處方的定點(diǎn)醫(yī)院門診待遇一致 。處方為開具當(dāng)日有效，特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天 。
（十二）醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍如何規(guī)定？
醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目使用執(zhí)行《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》，分甲、乙兩類藥品和項(xiàng)目，部分藥品和項(xiàng)目根據(jù)疾病種類、療程限定使用范圍 。參保人員使用乙類藥品、乙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目需先由個(gè)人自付一定比例（乙類藥個(gè)人自付比例一般為1%或3%，個(gè)別乙類藥品自付比例為5%），再按醫(yī)保待遇支付 。出院時(shí)，需帶與本次住院治療相關(guān)藥品的，不超過15天量，出院后尚需進(jìn)行相關(guān)治療及使用相關(guān)醫(yī)用材料的，不應(yīng)在住院醫(yī)療費(fèi)中預(yù)先列支 。
應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的醫(yī)療費(fèi)、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)、在境外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)，不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍 。

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