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省級職工住院醫療費用實行差別化支付政策

生活百科醫療機構

省級醫療保險各參保單位：
根據《青海省人民政府辦公廳關于進一步落實分級診療工作實施意見的通知》(青政辦〔2015〕115號)要求，為配合分級診療工作的實施，引導參保人員合理有序就醫，提高醫療資源使用效率 。現將省級職工醫保住院醫療費用實行差別化支付政策的有關事項通知如下：
一、基本原則
根據“基層首診、分級診療、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的原則，參保人員要認真遵守分級診療的相關政策規定，有效控制越級就診和無序就醫的行為;定點醫療機構要規范醫療服務行為，按照規定的病種及轉診指征嚴格控制越級診療，引導參保人員合理有序就醫 。
二、主要內容
(一)對于下列未按規定轉診或診療的，基本醫療保險(含大額醫療費用補助)政策范圍內住院費用報銷比例在原政策規定的基礎上下浮10% 。
1、參保人員按規定應在基層定點醫療機構首診，且基層有能力治療，但參保人員不愿意接受治療，執意到上一級定點醫療機構住院的;
2、參保人員未辦理分級轉診手續到上一級醫療機構住院的;
3、參保人員未辦理相關轉診轉院手續赴省外住院的;
4、參保人員在出差、旅游、探親等臨時性外出期間住院的(因患急癥或慢性病急性發作的除外) 。
5、省外異地安置人員未辦理轉外手續跨省住院的 。
(二)經醫保經辦機構確認，參保人員符合轉診條件需轉下級定點醫療機構進行康復住院治療的，接收定點醫療機構取消醫保報銷起付標準 。
(三)實行差別化支付政策下浮10%的住院醫療費用視同個人自費費用，不計入城鎮職工大病保險和公務員醫療補助范圍 。
三、工作要求
(一)省級醫療保險經辦機構要認真落實差別化支付政策，及時調整醫保信息網絡系統，指導定點醫療機構做好醫療費用結算工作 。
(二)各定點醫療機構要認真執行分級診療制度，按規定填寫轉診單，規范轉診程序 。對未辦理轉診手續的參保人員，接受住院的定點醫療機構要在住院記錄中標注轉診情況，方便醫保經辦機構進行結算 。
(三)本通知自2015年12月1日起執行 。
青海省人力資源和社會保障廳
【省級職工住院醫療費用實行差別化支付政策】2015年11月27日

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