合肥市慢性病門診管理暫行辦法
第一條為完善基本醫療保險制度，保障參保人員慢性病門診醫療需求，引導參保人員合理選擇門診治療，提高醫療保險基金使用效率，制定本辦法 。
第二條本辦法適用于本市行政區域內城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險參保人員的慢性病門診管理和待遇支付 。
第三條本辦法規定的門診慢性病是指臨床診斷明確、病情和治療方案基本穩定，需要長期在門診治療的疾病，包括：
1.高血壓病（Ⅱ、Ⅲ）2.冠心病3.心功能不全4.腦出血（腦梗死）5.原發性肺動脈高壓6.慢性阻塞性肺疾病7.支氣管哮喘8.潰瘍性結腸炎9.克羅恩病10.肝硬化11.慢性乙型肝炎12.慢性丙型肝炎13.自身免疫性肝病14.糖尿病15.甲狀腺功能亢進16.甲狀腺功能減退17.慢性腎臟病18.腎病綜合征19.癲癇20.帕金森病21.老年癡呆22.精神障礙23.類風濕性關節炎24.強直性脊柱炎25.重癥肌無力26.白塞氏病27.系統性硬化病28.肌萎縮29.彌漫性結締組織病30.銀屑病31.白癜風32.結核病33.艾滋病機會感染34.免疫性血小板減少性紫癜35.晚期血吸蟲病36.小兒腦癱37.再生障礙性貧血38.白血病39.血友病40.惡性腫瘤（門診、內分泌治療、放化療、靶向治療）41.腎透析42.器官移植術后43.肝豆狀核變性44.系統性紅斑狼瘡45.心臟瓣膜置換術46.血管支架植入術后47.淋巴瘤48.多發性骨髓瘤49.骨髓增生異常綜合征50.骨髓增生性疾病51.心臟冠脈搭橋（支架）術后52.心臟起搏器植入術后53.運動神經元病54.多發性硬化55.兒童遺傳代謝疾病56.小胖威利癥57.濕性年齡相關性黃斑病變 。
第四條市醫保部門組織臨床醫療專家，以疾病臨床診斷、特征性檢查檢驗結果等客觀因素為依據，制定門診慢性病鑒定標準（附件1） 。各級醫保經辦機構按照鑒定標準開展門診慢性病鑒定工作 。
第五條參保人員患有不在門診慢性病范圍的其他需要門診長期治療的疾病，可以向參保地醫保經辦機構提出申請，醫保經辦機構匯總后定期提交市醫保部門組織專家論證，對治療方案明確、門診治療可行的，可以納入門診慢性病管理 。
第六條慢性病門診待遇按下列規定執行：
（一）起付線和支付比例 。按年度就診最高級別醫療機構住院醫保支付標準執行 。一個年度計算一次起付線 。申請享受慢性病門診待遇不滿12個月的，按實際享受待遇月數計算確定起付線和支付限額 。
（二）支付限額 。按病種設定醫保基金年度支付限額（附件2） 。同時患多種慢性病的，以支付限額最高的為基數，每增加一個病種，按照增加病種限額的60％增加支付額度 。其中，同時患有高血壓、冠心病、心功能不全、腦出血（腦梗死）等關聯性病種的，按增加病種限額的30％增加支付額度 。
（三）支付范圍 。慢性病門診執行慢性病用藥目錄，慢性病門診用藥、與病種相關必需的治療、檢查和材料等費用，按規定納入醫保支付范圍 。超用藥目錄、與該病種無關的治療、檢查和材料費用，基本醫療保險基金不予支付，由參保人員自付 。
參保人員因病情變化住院治療的，不得重復享受住院和慢性病門診醫保待遇 。
第七條門診慢性病按下列程序申請辦理：
（一）申請 。參保人員在參保地醫保經辦機構或通過“合肥醫保”微信公眾號申請辦理門診慢性病，提交《合肥市基本醫療保險門診慢性病申請表》（線下申請，附件4），提供與申請病種相關的門診病歷、出院記錄（或疾病診斷證明）、與鑒定標準相對應的檢查報告單和藥品發票單據等材料 。
（二）鑒定 。申請材料齊全的，醫保經辦機構在15個工作日內，組織完成醫療專家鑒定 。鑒定工作應堅持客觀公正原則，主動接受相關部門的監督 。醫保經辦機構要進一步推進網上鑒定，提高鑒定效率 。
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